Dödsfallet på ABC-kliniken berodde på en snabbt förlöpande blodförgiftning orsakad av grupp A-streptokockinfektion. Inom två veckor smittades ytterligare två nyförlösta mammor på kliniken med samma bakterietyp. Ett epidemiologiskt samband bör finnas mellan de tre fallen men det går inte att säkerställa ursprunglig smittkälla och konkreta smittvägar, skriver Socialstyrelsen som utrett händelsen.

Patienten var en omföderska som efter normal graviditet haft en okomplicerad förlossning på Södersjukhusets ABC-klinik i Stockholm (Vårdfacket skrev om fallet i nr 1/97). Barnet föddes på eftermiddagen och hemgång var planerad efter ett dygns eftervård.

Kände sig ruggig
Vid utskrivningssamtalet noterades att mamman hade ammat sitt barn åtskilliga gånger på natten och därför var trött. Barnmorskan erbjöd sig att ringa upp henne dagen därpå men kvinnan avböjde. Då familjen passerade expeditionen på väg ut berättade maken att frun kände sig ruggig och att han själv haft influensa veckan före.

På kvällen dagen därpå, den 23 oktober, fann maken hustrun orkeslös i badrummet. Ambulans rekvirerades men strax efter fick kvinnan hjärtstillestånd. Återupplivningsförsöken var förgäves.

När obduktionsresultatet en vecka senare visade växt av betahemolyserande streptokocker grupp A (GAS) i bland annat livmodern började ABC-kliniken utreda det inträffade.

I samband med utredningen konstaterades att ytterligare två nyförlösta mammor fått GAS-infektion i form av endometrit (barnsängsfeber).

Den andra mamman som drabbades kom in på efternatten samma dag som den nu döda kvinnan gick hem. På eftermiddagen – samma dag som första kvinnan dog – fick hon flera attacker av feber och frossa och fördes över till den gynekologiska akutmottagningen för fortsatt vård.

Den tredje patienten kom till ABC-kliniken den 31 oktober, samma dag som  kliniken fick reda på den första kvinnans dödsorsak. Patienten skrevs ut dagen därpå men fick på natten hög feber, kontaktade ABC-kliniken och blev inlagd på kvinnokliniken.

Den hygienutredning som gjordes på sjukhuset visade att – förutom dessa tre – varken patienter eller personal var koloniserade av GAS. Alla de tre mödrar som drabbades av GAS uppvisade samma T-typ och PCR-mönster, liksom den döda kvinnans make. Ett äldre barn till en av mödrarna var positiv för GAS men av en annan typ.

Negativ miljöprovtagning
Patienterna hade inte använt samma förlossningsrum. Några av barnmorskorna hade vårdat två eller alla tre patienterna. Miljöprovtagningen utföll negativt. Ändå bör ett samband mellan hygienrutiner och smittan finnas, skriver Socialstyrelsen i sin utredning.

Eftersom anhöriga har anmält händelsen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) tar Socialstyrelsen inte ställning till den ansvariga personalens agerande utan har i stället granskat verksamhetens rutiner.
Socialstyrelsen anser att desinfektion av yttre genitalia och omgivande hudområden bör ske före förlossning för att minska risken för både ytliga och uppåtstigande infektioner efter ruptur och klipp. Sådana rutiner fanns inte på ABC-kliniken. Förlossningsrummen saknade dessutom tvättställ.

På kliniken upprättades rapportblad med journalanteckningar bara om något avvek från det normala. Vid sin inspektion i samband med utredningen påpekade Socialstyrelsen att omvårdnadsdokumentation ska ske. Även normala förhållanden kan behöva dokumenteras för att visa att en bedömning av patientens tillstånd gjorts.

Kvinnokliniken ansvarar för att uppföljning och kontroll av mor och barn efter utskrivning från BB är planerad och tillräcklig. Rutinerna bör vara aktiva, till exempel genom att rutinmässigt kontakta den nyförlösta modern i hemmet de första dygnen efter hemgång. Hembesök borde vara rutin för förstföderskor.

Vid ABC-kliniken har ingen systematisk uppföljning av hemskrivna skett, därför kom misstanke om GAS-infektion inte fram förrän en vecka efter det första fallet. Rutinerna ska vara sådana att GAS upptäcks tidigare. Då problemet uppmärksammats startade hygienutredningen snabbt, men drog ut på tiden. Miljöprover togs först nio dagar efter undersökningen kom igång och personalprover efter sju dagar (två veckor efter dödsfallet). Förlossningsenheten stängdes under en period från den 4 november.

Socialstyrelsen skriver att de ändringar i rutinerna som ska göras ska följas upp inom ramen för verksamhetens arbete med kvalitetsutveckling. Före årets slut vill den regionala tillsynsenheten i Stockholm ha en rapport över genomförda rutinförändringar.