Agneta Franssén vid sociologiska institutionen i Lund överraskades av vad hon fick uppleva på de vårdavdelningar hon studerade. I höst presenterar hon sin doktorsavhandling med titeln: Omsorg i tanke och handling (Arkivs förlag i Lund). Avhandlingen baseras dels på intervjuer med 34 kvinnor – vårdbiträden, undersköterskor och sjuksköterskor – vid en sjukhemsavdelning och en medicinsk vårdavdelning, dels på deltagande observationer med dagboksanteckningar från samma avdelningar. Materialinsamlingen pågick under åren 1989–1993.

Inget prat om lön
När Agneta Franssén inledde sin studie var hon intresserad av hur kvinnor inom vården resonerar kring klassiska löntagarfrågor som löner, arbetsmiljö och medbestämmande. Eftersom hon inte hade någon egen erfarenhet av vårdyrket började hon med att göra en deltagande observationsstudie på ett lokalt sjukhem. I en dryg månad iakttog hon och skrev ned allt som gjordes och sades på avdelningen.

Hon fann någonting annat än vad hon hade förväntat sig.

– Löner, arbetstider, arbetsmiljö och andra typiska löntagarfrågor diskuterades knappt. I kafferummet pratade personalen inte om sina egna intressen utan så gott som uteslutande om patienterna.

– De var ständigt bekymrade över gamlingarna. De beklagade sig över att de inte hann med att sysselsätta dem, ta dem med på utflykter eller bara sitta på sängkanten hos dem.

Det som gjorde Agneta Franssén extra nyfiken var att de värderingar personalen uttryckte i kafferummet inte stämde med vad hon såg dem göra ute på avdelningen.

– När det uppstod luckor i rutinarbetet utnyttjades dessa sällan för att tillfredsställa patienterna. I stället umgicks personalen med varandra. Eftersom de så ofta gick och drack kaffe kunde jag inte begripa varför de klagade på att tiden inte räckte till, säger Agneta Franssén.

I samtalsintervjuerna förstärktes skillnaden mellan tanke och handling.

– Personalen uttryckte sig helt i linje med hälso- och sjukvårdslagens intentioner. Det var den kvalitativa omvårdnaden som dominerade och som ansågs vara viktigare än någonting annat.

– Samtidigt höll de med om att de pratade mer med varandra än med patienterna. Och att rutinarbetet med att bädda, klä på och mata patienterna i regel gick före det emotionella.

Detta är nu inte detsamma som att personalen skulle ha struntat i patienterna och känslomässigt avskärmat sig från dem. Agneta Franssén har inte tagit hänsyn till akuta eller andra kritiska situationer då personalen avbrutit allt de haft för händerna för att kunna hjälpa, lugna och trösta patienterna. Vad Agneta Franssén koncentrerat sig på är att studera den dåliga överensstämmelsen mellan ord och handling i det odramatiska vardagsarbetet.

Ville rädda fler
Resultatet på medicinavdelningen blev i stort detsamma som på sjukhemmet. Enda skillnaden var att personalen på medicinavdelningen inte pratade lika mycket om patienterna i fikarummet. I intervjuerna stod däremot patienten helt i centrum.

– När jag frågade vad det fanns för nackdelar med jobbet väntade jag mig att få höra hur dåliga lönerna var eller att arbetstiderna var orimliga. I stället var ett typiskt svar att de tyvärr inte kunde rädda så många patienter som de önskade, säger Agneta Franssén som inte funnit någon skillnad i värderingar mellan vårdbiträden, undersköterskor eller sjuksköterskor.

Typiskt var också att personalen ständigt gick runt med dåligt samvete för att de inte gjorde allt det som de så gärna skulle ha velat göra med patienterna. De var fyllda av självförebråelser och skuldkänslor för att de inte kunde leva upp till det patientorienterade ideal som de bar på i sina tankar.

Vad beror då detta avstånd mellan ord och handling på? Ska man utgå från vad de kvinnor som ingick i undersökningen själva svarade så är det framför allt tiden och arbetskamraterna det hänger på.

Personalen hinner inte ägna sig åt patienterna så mycket som de önskar. Och även om de skulle haft tid så är det främst de praktiska och synliga arbetsuppgifterna som räknas bland kollegerna. Att sitta på sängkanten och ”göra ingenting” ses inte med blida ögon.

Enligt Agneta Franssén hänger båda dessa förklaringar samman med hur vårdarbetet är organiserat. Det är uppsplittrat i en mängd rutinuppgifter som gör det svårt för personalen att arbeta flexibelt. Därmed blir det också svårt att ge patienterna individuell uppmärksamhet utöver den som ges i samband med rutinarbetet eller andra förhandsdefinerade situationer som undersökningar och behandlingar.

– Det sönderstyckade arbetet gör att det känns lönlöst att påbörja någonting som ligger utanför rutinerna. Bättre då att utnyttja de många och korta pauserna till att dricka kaffe tillsammans med personalen.

Revirtänkande
Vården är hierarkiskt uppbyggd och styrningen ovanifrån sker i hög grad utifrån det medicinska regelsystemet. Vårdpersonalen kan i regel inte självständigt planera och genomföra medicinska undersökningar, behandlingar, ronder med mera.

Enligt Agneta Franssén är uppsplittringen av rutiner delvis en följd av yrkesgruppernas skilda ansvars- och arbetsområden. På grund av sin högre formella medicinska kompetens har sjuksköterskorna större befogenheter inom det medicinskt sjukvårdande och administrativa området än övrig personal.

Den yrkesmässiga arbetsdelningen förstärks av revirtänkande. 

– Sjuksköterskorna utestängde undersköterskorna från sådana ”sjuksköterskeuppgifter” som de rent formellt hade kunnat delegera eller låtit dem utföra. Undersköterskorna utestängde vårdbiträdena från administrativt arbete som alla på avdelningen hade kunnat göra.

Agneta Franssén kallar detta för inhägnadskonflikt. Det blir ofta viktigare att avgränsa sig gentemot varandra och vinna respekt för det egna yrkeskunnandet än att samarbeta och måna om patientens bästa.

Frågan är om det skulle ha sett så mycket annorlunda ut om samtlig vårdpersonal var sjuksköterskor?

– Det går bara att spekulera kring. Men risken är att du i stället får ett A- och ett B-lag; de som har specialistutbildning ägnar sig åt kompetensutveckling och vill vidare i karriären och de andra ägnar sig i huvudsak åt patienterna.

– Problemet med all typ av professionalisering är att de teoretiska kunskaperna fortfarande värderas högre än de praktiska.

Informella normer
På sjukhemmet var de formella rutinerna inte lika påtagliga och av underordnad betydelse. Teoretiskt sett skulle personalen alltså ha kunnat utnyttjat tiden bättre för att kunna ge en mer sammanhängande och kvalitativ omvårdnad.

Men inhägnadskonflikten var densamma som på medicinavdelningen. Och tomrummet efter de formella och ovanifrånstyrda reglerna inom akutsjukvården hade istället ersatts av informella och outtalade gruppnormer. Patientkontakten fick inte ta tid från andra mer rutinbetonade uppgifter.

På båda avdelningarna var arbetslagen organiserade enligt gruppvårdsmodellen.

– I ett sådant system blir gruppen oerhört viktig. Du är helt beroende av den för att klara av ditt arbete.

– Men det finns också en social dimension. Vårdarbetet är oerhört krävande. För att orka med det måste du få tid att koppla av och ha trevligt tillsammans med de andra i personalen.

– Det paradoxala är att gemenskapen riskerar att ske på bekostnad av den kvalitativa omvårdnaden.

Olika arbetstider
En annan förklaring till polariseringen mellan tanke och handling är personalens olika arbetstider. Både hel- och deltidsanställda hade problem med att praktisera sina patientorienterade tankar, men problemen var av olika karaktär.

De deltidsanställda hade problem med att bevara helhetssynen och kontinuiteten i arbetet. På grund av kortare arbetstid hade de inte samma förutsättningar som heltidsanställda att lära känna patienterna och hålla sig informerade om vårdsituationen. De heltidsanställda klagade å sin sida över att de inte hann vila ut ordentligt under sina ledigheter. Den trötthet, stress och likgiltighet som de ofta kände hindrade dem från att engagera sig i patienternas emotionella behov.

Ännu en paradox alltså. Kraven på helhetssyn och kontinuitet tycks förutsätta heltid medan personligt engagemang och individbaserad vård förutsätter deltid.

Familjen tar kraft
Agneta Franssén har också tittat på hur kvinnornas orientering mot hemmet och den egna familjen sätter gränser för patientengagemanget. Oavsett sysselsättningsgrad ägnade kvinnorna en ansenlig tid av sin fritid åt hemarbete. Av de 34 kvinnorna hade 32 familj. Enligt deras egna utsagor svarade de för mellan 65 och 95 procent av arbetet i hemmet. Plus att det var de som hade huvudansvaret.

Enligt Agneta Franssén befinner sig kvinnorna i en underordnad position i förhållande till sina män. Männens relativt låga deltagande i hemarbetet ifrågasätts inte. Det är ofta männens önskningar och krav som avgör om kvinnorna väljer att arbeta hel- eller deltid. Och ska hon hoppa in extra får det inte inkräkta på mannens tid.

Agneta Fransséns slutsats är att den dagliga planeringen, organiseringen och utförandet av hemarbetet minskar på krafterna för det psykiskt och fysiskt ansträngande vårdarbetet.