Felinformation gav erinran

Sjuksköterskan kunde inte tolka sina egna noteringar och insisterade på att barnet redan var vaccinerat.

Den knappt 5-årige pojken hade av läkare ordinerats kikhostevaccination. Mamman ringde barnavårdscentralen för att beställa en tid men fick då reda på att barnet redan var vaccinerat med tre doser tre år tidigare. Hon stod dock på sig, hennes son hade inte fått något kikhostevaccin.

Den här mamman hade tidigt önskat att sonen skulle vaccineras både mot kikhosta och mot Haemophilus influensa typ B och pratat om det på barnavårdscentralen. Sådana vaccinationer utfördes dock inte där utan på hälsocentralen.

Under 1992–93 hade pojken fått sitt Haemophilus vaccin och sjuksköterskan på bvc hade fört in uppgifter om det i hans journal när mamman berättat om det.

När så mamman ringde för att beställa tid för kikhostvaccinering, tolkade sjuksköterskan sin notering PedvaxHib i barnets journal som Pedvax för Pertussis helcellsvaccin och Hib för Haemophilusvaccinet ActHib.

Men eftersom pojkens mor var så svår att övertyga, bad sjuksköterskan henne, då hon några dagar senare besökte barnavårdscentralen, att skaffa en journalkopia från den hälsocentral där vaccinationerna utförts.

I journalkopian från hälsocentralen stod en anteckning om ACT Hib-recept och senare Pedvax-Hib injektion. Det stärkte sjuksköterskans tro att vaccinationen var utförd.

Mamman anmälde den sjuksköterska som hävdat att barnet redan var vaccinerat till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Sjuksköterskan beskriver i sitt yttrande till HSAN sina försök att övertyga mamman om att vaccinationen redan var gjord. Hon anser själv att hon brustit i lyhördhet och beklagar att det aldrig slog henne att hon kunde ha misstagit sig på preparatnamn. Dessutom påpekar hon att hon borde ha kontrollerat namnen i FASS.

Nämnden konstaterar att sjuksköterskan av oaktsamhet gett mamman felaktig information om vaccination och ger henne en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft. (HSAN 2501/96:B1)