En medicinskt ansvarig sjuksköterska gjorde en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen. Anmälan omfattade två fall då en vårdtagare inte fått sitt Waran och ett fall där en vårdtagare fått en annans läkemedel.

Samtidigt bifogade hon tillbudsrapporter vid läkemedelshanteringen för sex patienter som inträffat under två månader våren 1995.

Socialstyrelsen anmälde den medicinskt ansvariga sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för att hon inte i sin egenskap av medicinskt ansvarig sjuksköterska vidtagit de åtgärder som krävdes av henne i samband med de nio händelserna.

De händelser som rapporterades till Socialstyrelsen inträffade alla på samma servicehus. Redan 1993 hade samma mas anmält fem fall av läkemedelshantering till Socialstyrelsen enligt dåvarande Lex Maria.

Tydliga rutiner
Socialstyrelsen fattade beslut i det ärendet i februari 1994 och underströk då masens ansvar, att rutiner för läkemedelshantering ska vara tydliga, att delegering inte får användas för att lösa personalbrist, att rutiner ska finnas som ser till så att omvårdnadsdokumentationen uppfyller patientjournallagen och att de ansvariga skulle åtgärda de brister som upptäckts.

Den personal på servicehuset som fått delegation i läkemedelshantering har i alla de fall som anmälts åsidosatt de åligganden de tagit på sig när de fått sina uppdrag. Delegeringarna i kommundelen har skett på ett formlöst sätt och masen har inte sett till att gällande lagar, föreskrifter och allmänna råd varit kända och följts i verksamheten.

Sedan 1992 har det varit lag på att det i kommunernas hälso- och sjukvård finns en sjuksköterska med särskilt ansvar för att patienterna får en god vård, den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (24§ Hälso- och sjukvårdslagen). Det ligger på henne att se till att rutiner finns så att läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal kan kontaktas när en patients tillstånd kräver det.

Beslut måste följas upp
Det är masen som ansvarar för att besluten om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienterna. I det ligger också en skyldighet att följa upp besluten.

Masen ansvarar enligt åliggandeförordningen för att journaler förs i enlighet med patientjournallagen, att patienterna får den vård och behandling som en läkare förordnat, och att rutinerna för läkemedelshantering är ändamålsenliga och väl fungerande.

Med ansvaret för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård av god kvalitet inom kommunens verksamhetsområde (10§ 1. åliggandeförordningen) följer att den medicinskt ansvariga sjuksköterskan ska bevaka att vården bedrivs av personal med adekvat utbildning, att den tillgodoser patientens behov av trygghet och att den ges i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Hon ska också se till att de instruktioner och direktiv som behövs för verksamheten utarbetas, och att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs.

Inget av dessa krav var uppfyllda när de anmälda händelserna inträffade och inte heller vid Socialstyrelsens tillsynsbesök sex månader senare.

Sjuksköterskan skulle ha underrättat kommundelsnämnden om hur kvalitet och säkerhet i hälso- och sjukvårdsverksamhet tillgodoses. Genom att åta sig uppdraget som medicinskt ansvarig sjuksköterska har den anmälda sjuksköterskan också tagit på sig ansvaret för uppdraget. Sjuksköterskan har vid flera tillfällen mycket tydligt informerats om det ansvar och de krav som gäller för medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Socialstyrelsen ser därför mycket allvarligt på det inträffade och anser att den anmälda sjuksköterskan är personligt ansvarig för det.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande till HSAN att hon haft en svår arbetssituation och varken fått stöd från verksamhetsansvarig eller den politiska nämnden. Hennes mas-tjänst har bara omfattat 25 procent och hon har inte fått gehör för en utökning.

Hon har gett samtliga sjuksköterskor material om delegering.

Så gott som alla tillbud har skett inom samma patientansvariga sjuksköterskas område. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan skriver att hon varit med vid denna sjuksköterskas delegeringsmöten och att hon gjort stickprov bland personalen för att se hur de utfört läkemedelshanteringen.

Sjuksköterskan beskriver också sina åtgärder i samband med de inträffade och anmälda fallen. I fem av fallen hänvisar hon till att personalen helt saknade utbildning och att hon vid flera tillfällen påpekat det för kommundelsnämnden och begärt enskilda samtal med nämnden utan att få det.

Eget yrkesansvar
Varje sjuksköterska har ett eget yrkesansvar och skyldighet att känna till och följa gällande författningar. Masen anser därför att all personal har sitt självständiga ansvar för sitt eget handlande.

Ansvarsnämnden konstaterar att det förekommit flera brister i behandlingen av de nio patienterna. Sjuksköterskan har under lång tid försökt förändra sina arbetsvillkor för att kunna utföra sitt uppdrag som mas bättre.

Hon har agerat för att lösa de bemanningsproblem som lett till att alltför många delegeringar getts till outbildad personal på oklara grunder. Och hon har försökt få ordning på läkemedelshantering och journalföring.

Att hon inte lyckats i sitt arbete är uppenbart, men det beror på arbetsförhållandena, skriver nämnden och friar sjuksköterskan.

Två av nämndens ledamöter reserverar sig mot beslutet. De skriver i sin motivering att arbetssituation och bristande gehör från ledningen inte kan fria den medicinskt ansvariga sjuksköterskan från ansvaret för den medicinska säkerheten i äldreomsorgen. Det vore att gå med på att masens ansvar bara kan uppfyllas då betingelserna är goda och det finns tillräckliga resurser.

Socialstyrelsen har överklagat beslutet till Kammarrätten.
(HSAN 1153/96:A1)