Undersköterskan hade våren 1995 vid några tillfällen delegerats uppgiften att iordningställa och ge patienten insulin. Något skriftligt delegationsbeslut fanns dock inte. 

Socialstyrelsen anmälde undersköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Avdelningschefen har meddelat Socialstyrelsen att hon återkallat samtliga delegeringsbeslut om insulingivning då hon tillträdde sin tjänst i september 1995 och att läkemedlet flyttats till ett skåp dit endast sjuksköterskor har nyckel.

Att ge insulin hade tidigare varit en undersköterskeuppgift och insulinet hade då förvarats i ett låst skåp dit undersköterskorna hade nyckel. Det var i det skåpet som undersköterskan fann läkemedlet, men hur det hamnat där visste inte avdelningschefen.

Undersköterskan berättade att hon velat hjälpa sjuksköterskan, men hade ingen förklaring till varför hon inte använde ordinationsunderlaget då hon gjorde i ordning läkemedelsdosen.
Hon hade inte kontrollerat om det var patientens läkemedel hon tagit fram, eller om förpackningen var bruten och i så fall datum för det fanns angivet på insulinflaskan.

Eftersom kvinnan som hon gav injektionen till just då var den enda patient på avdelningen som hade insulin tog undersköterskan för givet att insulinet var hennes.

Socialstyrelsen påpekar att iordningsställande av läkemedelsdos är en sjuksköterskeuppgift som bara kan delegeras av den som har det medicinska ledningsansvaret för en enhet.

Genom att ta ut, iordningställa och tillföra patienten läkemedlet har undersköterskan överträtt sina befogenheter på ett anmärkningsvärt sätt. Hennes agerande visar att hon saknar basala kunskaper om läkemedelshantering, och det kunde ha lett till allvarlig skada.

Ansvarsnämnden instämmer i Socialstyrelsens bedömning och ger undersköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft.
 (HSAN 2643/96:B3)