Hösten 1994 besvarade alla distriktssköterskor i Dalarna en enkät om vilka arbetsområden de ansåg viktigast att kvalitetssäkra. En majoritet ville utveckla sårvården, visade det sig. (1) Några kvalitetssäkringsintresserade distriktsköterskor från olika delar av länet – den så kallade FRAMÅT-gruppen – utarbetade därför ett granskningsformulär för att kartlägga förekomsten av bensår och rutiner vid fot- och bensårsbehandling.  Under en vecka i februari 1995 och vid samma tidpunkt 1996 registrerade distriktssköterskorna och undersköterskorna vid länets 33  vårdcentraler alla fot- och bensår de lade om. En jämförelse visar att renrutiner (som innebär att man använder kranvatten och rent omläggningsmaterial i stället för steril vätska och material) blivit vanligare och att fler sår ritades av eller mättes 1996.

På många vårdcentraler hade man haft fortbildning och deltagit i kurser i sårvård. Några påpekade att samarbetet mellan läkare och sköterskor blivit bättre, att man utvecklat dokumentationsrutinerna och att man strävade efter att minska floran av förbandsmaterial. (2)

I maj 1995 arrangerade FRAMÅT-gruppen en studiedag där sjuksköterskorna Christina Lindholm, Margareta Grauers och Irene Larsson-Berg föreläste om fot- och bensårsbehandling. Efter det började flera enheter fundera över omhändertagandet av bensårspatienterna. Egengranskningarna i sig kanske ändå har varit viktigast. Att registrera vad man gör leder till en reflektion som väcker frågor och föder kreativitet. Själva mätningen blir i sig en åtgärd för kvalitetsutveckling. Fenomenet är känt i kvalitetssäkringssammanhang.

Många av de sjuksköterskor och undersköterskor som genomfört granskningarna efterlyste nu gemensamma riktlinjer och mer utbildning i hur de ska ta hand om fot- och bensår. Samtidigt hade några läkare från kirurg- och infektionskliniken intresserat sig för ämnet. Frågan lyftes till primärvårds- och sjukhuschefen och ett arbete med att utforma ett länsövergripande vårdprogram för fot- och bensår startade i Dalarna.

En arbetsgrupp utsågs av representater från primärvården, kommunen och berörda specialiteter inom slutenvården (hud-, infektion-, kirurg- och reumatologkliniken).

Hela arbetsgruppen, som kom att bestå av 26 personer, träffades vid tre heldagsseminarier under året. Huvuddelen av arbetet utfördes i smågrupper med olika sammansättning. Grupperna omformerades allteftersom nya problemställningar uppstod under processens gång.

Gruppens arbete har lett fram till metodboken Dalabensår vars viktigaste budskap är att alla patienter ska ha en etiologisk diagnos, behandling mot bakomliggande sårorsak och kontinuerlig utvärdering av behandlingsresultatet. Samarbete över kategori- och klinikgränserna är en förutsättning för ett bra resultat. Vårdprogrammet är en god grund för det.

Många vårdprogram är bra men blir ändå inte använda av vårdpersonalen. Dalabensår uppfyller flera viktiga förutsättningar för att bli använt i praktiken. Initiativet till riktlinjerna kommer från den personal som ska använda dem och arbetsgruppen som tagit fram dem har bred förankring och kompetens. Metodboken innehåller riktlinjer för samarbete genom hela vårdprocessen.

Viktigt när ett vårdprogram ska förverkligas är hur det förs ut till dem som ska använda det. Dalabensår ska introduceras genom att en läkare och en sköterska från arbetsgruppen besöker alla vårdcentraler. Alla kommunsjuksköterskor, distriktssköterskor och distriktsläkare erbjuds undervisning en halvdag som introduktion. Den inleds med ett gemensamt pass där huvudlinjerna i vårdprogrammet presenteras. Efter det får man handledning kategorivis.

Läkarna diskuterar diagnos och remissvägar och sjuksköterskorna behandling, dokumentation och utvärdering. I den mån tiden räcker till kommer man även att diskutera omläggningsmaterial och lindningsteknik.

Riktlinjerna finns nu i en pärm med fliksystem med olika huvudrubriker som etiologisk diagnos, omvårdnadsdiagnos och material. Under varje flik står enkelt beskrivet vad och hur man ska göra. Sista fliken  heter uppföljning. Här finner man hjälpmedel för att kontinuerligt följa upp bensårsvården på basenheten.

Varje eller vartannat år ska styrgruppen för Dalabensår genomföra en egengranskning som bygger på en utveckling av FRAMÅT-gruppens granskningsprotokoll. Med hjälp av granskningen ska man kunna få svar på om rutiner förändrats och i vilken grad man uppnått målen i vårdprogrammet.

Referenser:
Karlsson U. Vad vill distriktssköterskorna i Dalarna kvalitetsutveckla? Kvalitetsrapport från primärvården nr 6 1996: Primärvårdskansliet/ Landstinget Dalarna.
Karlsson U. Egengranskning av förekomst och rutiner vid fot- och bensår i primärvården i Dalarna 1995 och 1996. Kvalitetsrapport  från primärvården nr 7: Primärvårds-
kansliet /Landstinget Dalarna.

Referenser och metodboken Dalabensår kan rekvireras från: Primärvårdskansliet, Box 712, 791 29 FALUN. Fax: 023-862 20.