En två och ett halvt-årig flicka opererades i oktober 1994 för brusten blindtarm. Fem dagar senare skrevs hon ut från sjukhuset, men återkom efter en vecka och vårdades i sex dagar. Efter fyra dagar hemma lades hon in på nytt och vårdades då i fyra dagar. Två dagar efter hemkomsten skrevs hon in en fjärde gång. Hon avled på sjukhuset två dagar senare.
Socialstyrelsen anmälde dåvarande chefsöverläkaren till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för bristande ledningsansvar och anser att han av oaktsamhet inte fullgjort sina åligganden.

Flickan dog i komplikationer efter en perforerad appendicit. Sådant ska inte behöva hända. Att det skett beror på en rad omständigheter och förhållanden med många inblandade läkare där det är svårt att lasta någon av de enskilda, anser Socialstyrelsen.

I sin utredning av händelseförloppet listar Socialstyrelsen en rad brister i hanteringen av fallet. Diagnosen missades vid hälsocentralen så att fyra dygn gick innan appendectomin utfördes.

Dokumentation saknas
I hälsocentralens journal saknas dokumentation över det sista besöket där. Den formella hanteringen av bilder och remisser vid röngenavdelningen sköttes inte som den borde.

En förbisedd faecalsten vid den primära operationen ledde till postoperativ abscessbildning.

Trots att den lilla patienten flera gånger på kort tid lades in på misstanke om mekanisk ileus, och trots att röntgenundersökningar stödde denna misstanke, närmast uteslöt de svar som lämnades ett mekaniskt hinder.

Vårdrutinerna omfattade inte kontroll av vätsketillförsel och vätskeförluster vid tillstånd med kräkningar postoperativt.

Det fanns inte dokumenterat vem som var medicinskt ansvarig för flickans vård och i journalföringen saknades både inläggningsjournal och epikris.

Det brast i kommunikation och diskussion kring denna typ av komplicerade fall såväl internt på kirurgkliniken som med barnklinik och röntgen.

Delar av vården skedde på en för låg kompetensnivå för att på rätt sätt handlägga postoperativa komplikationer hos så här små barn. Den livshotande situationen uppmärksammades inte medan förloppet hade kunnat hejdas.    

Det yttersta ansvaret för allt detta vilar enligt Socialstyrelsen på chefsöverläkaren.

Den anmälda chefsöverläkaren anser att felet ligger i sjukhusets organisation som innebär att barn oavsett åkomma alltid ska vårdas på barnmedicinsk klinik. Med den organisationen är det svårt att komma ifrån ett delat ansvar och tveksamheter uppkommer lätt – det är inte alltid så lätt att skilja behandling och omvårdnad, skriver läkaren.

Otillräcklig vätsketillförsel
Den numera pensionerade läkaren är övertygad om att tragedin aldrig inträffat om flickan vårdats på en kirurgisk vårdavdelning. Där hade vätskebalansen självklart noterats hos en patient med misstänkt tarmhinder (Otillräcklig vätsketillförsel var den främsta orsaken till att flickan dog.). Han medger dock sitt formella ansvar och accepterar disciplinpåföljd.

Socialstyrelsens vetenskapliga råd inom ämnesområdet barnkirurgi har lämnat ett utlåtande till ansvarsnämndens utredning. Han ser både grava organisatoriska missförhållanden, slarvig journalföring och felgrepp av enskilda läkare som var direkt involverade i flickans vård som orsak till hennes död. Han tycker att chefen för barnkliniken, liksom de enskilda specialisterna vid kirurgkliniken, barnkliniken och röntgenavdelningen också bör bära sin del av ansvaret.

De åtgärder som sjukhuset lovat vidta för att undvika nya tragedier, anser han inte  garanterar att kirurgiska allvarligt sjuka barn får en trygg vård på barnavdelningen. Socialstyrelsen har lämnat ett sakkunnigutlåtande från sin föredragande i allmänkirurgi. Han instämmer i det vetenskapliga rådets bedömning av de medicinska misstagen men gör samma bedömning av var det medicinska ansvaret ligger som Socialstyrelsen gjort i sin anmälan – det vill säga väljer att enbart lasta den dåvarande chefsöverläkaren.

Oenig nämnd
Ansvarsnämnden konstaterar att Socialstyrelsen utförligt beskrivit bristerna i omhändertagandet av den lilla flickan, samtidigt som man valt att inte anmäla de läkare på kirurgiska kliniken, barnkliniken och röntgenavdelningen som haft direkt ansvar för hennes vård.

Anmärkningarna mot överläkaren för bristande medicinskt ledningsansvar över den kirurgiska verksamheten är preciserade. Nämnden delar Socialstyrelsens kritik och ger honom en erinran.

Nämndens ordförande, en ledamot och nämndens medicinskt sakkunnige reserverade sig mot beslutet om disciplinpåföljd. De hävdar att den prickade läkaren inte hade några skäl att tvivla på att flickan var i goda händer eftersom de läkare som ansvarade för hennes vård hade en god formell kompetens (flera av dem var överläkare). Att han skulle ha anvar för samverkan och samordning med vårdresurser utanför sin egen enhet har heller inget stöd vare sig i lagtext eller förarbeten, skriver reservanterna.

Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 435/96:B3).