Efter operation av ett komplext medfött hjärtfel och två dagars intensivvård flyttades tvååringen över till barnklinik för eftervård. Flickan smärtlindrades med morfinlösning i dropp.

Dagen efter överflytten märkte föräldrarna att dottern var mycket påverkad, med flackande blick, allt sämre andning och till slut andningsuppehåll.

Personalen misstänkte att flickan fått en överdos morfin, satte in morfinantagonist Narcanti, och hon blev successivt bättre. Pappan anmälde den sjuksköterska som iordningsställt morfindosen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan).

Sjuksköterskan förklarar i sitt yttrande att spädningen av morfininjektionen 10 mg/ml till 0,1/ml sker i två steg, först till blandningen 1 mg/ml och sedan till
0,1 mg/ml, men att hon glömde bort steg två.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att eftervård av hjärtopererade barn är en mycket avancerad sjukvård som kräver att säkerhetsrutinerna är mycket noggrant utarbetade och fungerar.

Hur hög morfindos flickan fick går inte att säkert fastställa eftersom någon analys av morfinlösningen inte gjorts.

Inte heller har den apparatur som användes för administrering av morfinlösningen undersökts. Journalanteckningar, yttranden och inte minst sjuksköterskans egen beskrivning styrker dock att hon gett flickan en tio gånger för stark dos morfinlösning.

Numera finns det bara morfinampuller i styrka 1 mg/ml på avdelningen. Nämnden konstaterar att klinikens rutiner vid läkemedelshantering har ändrats efter Socialstyrelsens utredning av det inträffade och ger sjuksköterskan en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2540/98:A2).