En 37-årig kvinna kom akut till sjukhuset med buksmärtor, illamående, kräkningar och diarré. En blindtarmsinflammation som genast måste opereras konstaterades.

Då läkemedel skulle iordningställas inför anestesin fyllde sjuksköterskan en spruta märkt Leptanal (som är ett kraftigt smärtstillande medel) med Celocurin (ett muskelavslappnande och andningförlamande medel). Läkaren tog den Leptanalmärkta sprutan och gav 2 ml i nålen med dropp i vänster arm. Pulsoxymetern larmade och visade 89 procent. Sjuksköterskan uppmanade patienten att andas in.

Kvinnan reagerade inte så sjuksköterskan började ventilera henne på mask medan läkaren gav 250 mg pentotal och 100 mg celocurin. Inga muskelryckningar noterades. Patienten försågs med trakealtub varefter hon ventilerades med syrgas, luft och Sevorane. Under operationen fick kvinnan syrgas, luft och Sevorane, inga andra droger. Hon vaknade efter avslutad narkos och extuberades utan problem.

På uppvakningen berättade 37-åringen att hon före nedsövningen plötsligt känt ett tryck över bröstet, inte kunnat andas och bara kunnat röra ett finger.

Patienten anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och skrev i sin anmälan att hon hade fått en känsla av andnöd och kvävning, att hon varit övertygad om att hon skulle dö, och att hon tagit mycket illa vid sig.

Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande att läkaren under operationen kommenterat att patienten blivit väldigt utslagen av Leptanalet. Sjuksköterskan kom då på att hon inte mindes att hon dragit upp något sådant. Men det fanns lite vätska kvar i sprutan så det hade funnits läkemedel i den.

Efter att ha fått reda på patientens yttrande på uppvakningen frågade sjuksköterskan henne om det känts bättre då hon ventilerade, vilket det hade gjort. Patienten hade somnat fort, sovit gott, och hade inte ont i kroppen postoperativt.

Sjuksköterskan berättade för den opererande läkaren att hon misstänkte att hon dragit upp Celocurin i den spruta hon märkt Leptanal. Specialistjouren informerades och, morgonen därpå, verksamhetschefen.

hsan konstaterar att patienten fått en överdos muskelavslappnande medel som, medan hon ännu var vaken, påverkade andningsmuskulaturen och hindrade henne från att andas.
Sjuksköterskan får en varning (hsan 690/99:A5). n