Inför en knäledsoperation hade fyra enheter korstestat blod reserverats för en 77-årig man med en tidigare känd immunisering mot c- och e-antigen (irreguljära erytrocytantikroppar inom rh-systemet).

Blodpåsarna hade placerats i blodbanken med följesedlar. I datasystemet framgick det genom att »bk(s)-test« (korstest) var giltig. En första blodpåse hade lämnats ut, men då ännu en skulle hämtas misstolkade den biomedicinska analytikern datorns uppgifter som att »bas-test« var giltig och missade informationen om antikroppar.

Hon hämtade därför inte någon av de reserverade blodpåsarna utan en ny erytrocytenhet med icke-kompatibelt blod. När enheten registrerades tillät dock inte datasystemet att en följesedel skrevs ut utan krävde istället bk(s)-test och ett protokoll för serologisk förenlighetsprövning skrevs ut.

Protokollet uppfattades av den biomedicinska analytikern felaktigt som en följesedel, hon placerade det på blodenheten och lämnade ut dem till den sjuksköterska som skulle hämta blodet.

På handlingen fanns patientens namn, personnummer, blodgrupp och blodnummer och efter kontroll av uppgifterna kopplade sjuksköterskan påsen till mannen. Dagen efter slumpade det sig så att mannens uppgifter användes vid utbildning på datorn, och felet upptäcktes. Patienten fick inga men av det inträffade.

Socialstyrelsen anmälde den biomedicinska analytikern till hsan.

Den biomedicinska analytikern anser i sitt yttrande att en alltför hastigt genomdriven och bristfälligt planerad omorganisation, indragna tjänster och förestående flytt har stor del i det som skett. Hon hade fått för kort upplärningstid i rutinarbetet på den arbetsstation där blodutlämningen sker och för lite information om och rutin på den delen av dataprogrammet.

Ansvarsnämnden instämmer i Socialstyrelsens bedömning men anser att hänsyn bör tas till den arbetssituation och de brister i datarutiner och datasystem som den biomedicinska analytikern redovisat och låter påföljden stanna vid en erinran  Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2976/98:b4).