Socialminister Lars Engqvist tuggar färdigt sitt äpple och med snus och pressekreterare på plats tar han sats för att ge oss sin syn på sjuksköterskerollen, familjeläkare och sjuksköterskors låga löner. Vi har väntat länge på den här intervjun. Lars Engqvist nekar bestämt till att han skulle vara ointresserad av att svara på frågor från fackförbundspressen och förklarar att även om han inte hunnit med att träffa Vårdfacket så har Vårdförbundets ordförandes syn på sjukvården hunnit bli väl känd för honom under den här tiden.

Den viktigaste frågan just nu är den nationella handlingsplanen för sjukvården som regeringen ska förhandla fram tillsammans med Landstingsförbundet och Kommunförbundet. Nio miljarder kronor ska satsas på primärvård, psykiatri och äldreomsorg under åren 2001 till 2004. Hur pengarna ska fördelas vill inte socialministern gå in på, det vore att föregå förhandlingarna, men det han vill se är en utvecklad primärvård och en förstärkt allmänmedicin med mindre enheter uppbyggda ungefär som i Västmanland där familjeläkarteam är basen i organisationen (se artikel sidan 6). Socialministern har ofta hörts hylla denna modell där läkaren ställs i centrum. Mindre ofta har han sagt något om sjuksköterskans roll i en sådan organisation.

»Vi vill göra allvar av tanken på en primärvårdsstyrd sjukvård«, säger Lars Enqvist. Det är primärvården som ska vara grunden i svensk sjukvård och det är dit resurserna måste styras och det är också kontakten mellan läkare och patient som i första hand måste förbättras, understryker han. Allmänläkaren är den som ska vägleda patienten vidare in i sjukvården när det behövs.

Det socialministern tilltalas av i den västmanländska modellen
är just att allmänläkaren står i centrum. Men han betonar att även om läkaren har en central roll i primärvården ska det inte betyda att inte sjuksköterskor eller sjukgymnaster kan etablera egen verksamhet eller skriva egna vårdavtal. Det Lars Engqvist inte vill se är en flora av olika »organspecialister«.

»Modellen är inte perfekt«
– Även om jag möjligen inte är så opportun i Vårdförbundet kan jag inte förneka att den organisation av vården vi vill se förutsätter fler allmänläkare i primärvården, säger han med viss snävhet i rösten.

Men, påpekar han, modellen i Västmanland är inte perfekt och problemet är just att andra personalgrupper än läkarna har svårt att finna sina roller. Det har Lars Engqvist fått propåer om både från sjukgymnaster och sjuksköterskor. Exakt hur det ska lösas är en av flera frågor man kommer att arbeta med i den nationella handlingsplanen.

Han har svårt att se framför sig en primärvård som inte i någon mån är läkarstyrd, men viktigare än läkaren i centrum är att primärvården blir en första linjens sjukvård som ger råd om hur patienten ska gå vidare.

who-dokumentet Hälsa 21 slår fast att kärnan i primärvården bör utgöras av välutbildade distriktssköterskor. Men trots att Lars Engqvist är en av dem som skrivit under det svenska förordet till dokumentet, har han svårt att se framför sig en
primärvård uppbyggd kring sjuksköterskor. »Det skulle inte fungera«, säger han. Dessutom löser man inte problemet med den västmanländska modellen genom att lägga tonvikten på »distriktssköterskan i centrum« i stället. Problemet skulle vara detsamma även om förhållandena är omvända.

Nej, han vill mana fackföreningarna att tona ner sina egna intressen en smula och i stället se till sjukvårdens bästa. Lösningen, som socialministern ser det, heter samverkan. Lars Engqvist ogillar att sjuksköterskor och läkare kämpar om vilken grupp som är viktigast inom primärvården och på frågan om det är för mycket revirstrider inom vården kommer svaret prompt och utan tvekan:

– Ja, det är klart att det är! Det förekommer både mellan specialiteter och mellan kompetenser på ett sätt som är mycket olyckligt. Kunde man i lag förbjuda alla revirstrider skulle jag göra det.

– Revirstriderna lägger hinder i vägen för en positiv utveckling i vården.

Inget svenskt problem
Han nämner till exempel konflikten om förskrivningsrätten. Men, tillägger han, revirstrider är inget svenskt problem utan något man ser överallt i världen.

Lars Engqvist avslutar resonemanget om styrkor och svagheter i den västmanländska primärvårdsmodellen med att slå fast att de där är ett steg före alla andra, men att problemet med att få läkare och sjuksköterskor att samsas om arenan återstår att lösa.

Annat utrymme att samsas om är det som gäller lönerna. Visserligen är det parterna som sätter lönenivåerna i sina avtalsförhandlingar, men eftersom möjligheterna begränsas av politiska beslut vill vi veta hur socialministern ser på lönenivån för Vårdförbundets medlemmar. Är den rimlig?

Han väger noga sina ord för, som han påpekar, varken han eller regeringen kan peka ut en grupp som borde ha högre lön än andra. Men »för att vara en smula diplomatisk« drar han en parallell till industrin och säger att om någon del där hade åstadkommit en sådan produktivitetsutveckling som vi sett i svensk sjukvård under de senaste åren, så hade löneutvecklingen också sett helt annorlunda ut. Med tanke på att man i dag behandlar så oerhört många fler patienter per arbetsinsats inom sjukvården borde alltså lönenivån vara en annan, enligt Lars Engqvist.

»Lönerna kommer att öka«
Men socialministern ser ljust på framtiden. Han är ganska övertygad om att lönerna kommer att öka i och med att efterfrågan på till exempel sjuksköterskor ökar. De kära gamla marknadskrafterna kommer att spela sjuksköterskorna i händerna. Om inte annat är det helt nödvändigt med en annan lönenivå för att få personalen att stanna kvar i vården, tror Lars Engqvist. Han håller inte med om att sjuksköterskor genom sina låga löner skulle vara delfinansiärer av den offentliga sektorn. »Det skulle i så fall gälla hela den offentliga sektorns anställda«, säger han, men tillstår att det finns ett könsperspektiv på den låga lönenivån.

– Som jag sa skulle motsvarande produktivitetsutveckling inom mansdominerade arbetsplatser som Volvo eller Ericsson gett en helt annan löneutveckling.

Privata vinstintressen ska inte styra
Lars Enqvist är en känd motståndare till att privata börsbolag köper upp svensk sjukvård, men tror han inte ens att privatiseringar kan leda till högre löner? Nej, han har inte ändrat ståndpunkt. Privata vinstintressen ska inte styra vården och när Bure säger att de ska investera sin vinst i personal- och teknikutveckling, då ljuger de, säger han. Sådana börsbolag existerar helt enkelt inte. »De som inte ger vinsten till aktieägarna har inte på börsen att göra.«

– Motivet för att privatisera är att sänka kostnaderna och det kommer så småningom att leda till minskad personal.

En annan sak än de stora börsbolagens ägande av akutsjukhus är när personalen driver vårdcentraler i egen regi. En sådan mångfald välkomnas av socialministern. Han påstår inte att sjukvården måste drivas av stora landsting, det han motsätter sig är det privata vinstintresset. Det får socialministern att se rött. »Sjukvården är ingen del av en varuhandel«, säger han med eftertryck.

Men om Bure, Partena, iss och andra börsbolag börjar köpa in vårdcentraler, så som de redan gjort när det gäller många sjukhem, tänker Lars Engqvist ingripa mot det? Nej. Han skulle visserligen bli bekymrad, »det vore inte önskvärt«, men han nöjer sig trots det med att dra gränsen vid akutsjukhusen.

– Sjukhusen är ändå den stora delen av svensk sjukvård. Det är vad som händer där som avgör karaktären på sjukvården. Det som händer på akutsjukhusen präglar också primärvård och sjukhemsvård.

Och det Lars Engqvist vill bevara, det som han tycker är allra bäst med svensk sjukvård, är just den höga kvaliteten och att den är lika för alla – alldeles oavsett inkomst eller ställning. Det och det faktum att medborgarna har ett högt förtroende för sjukvården. Även om det är lätt att få en annan uppfattning genom den bild som oftast förmedlas av massmedierna. En orättvis bild, anser socialministern.

Tillgängligheten måste öka
– Undersökningar som gjorts bland patienter visar, trots missnöje med otillgänglighet och vårdköer, att de är nöjda med professionalismen och det sätt de blir bemötta på i vården. Vi har ett problem med tillgängligheten, men när medborgarna väl kommer i kontakt med vården då är de nöjda.

Det tycker Lars Engqvist också att de har all anledning att vara, bara man kommer tillrätta med tillgänglighetsproblemet – som han kallar det. Mer resurser, fler vårdplatser, mer personal och utbyggd primärvård ska råda bot på det. Det är i alla fall socialministerns ambition.