En sjuksköterska som skulle ställa i ordning läkemedel upptäckte att kapsel Losec 20 mg var slut i avdelningens läkemedelsförråd. Hon diskuterade med avdelningsföreståndaren om det fanns ett billigare alternativ. I förrådet fanns kapsel Lescol (serumlipidsänkande medel, kolesterolsynteshämmare) i en förpackning liknande den för Losec (syrahämmande medel – protonpumpshämmare) och de två tog för givet att det var ersättningspreparatet.

Några dagar senare delade sjuksköterskan  ut Lescol 20 mg till tre patienter. En av dem tog aldrig preparatet, de två andra tog tre tabletter var. Den ena fick magsmärtor, upptäckte misstaget, och meddelade personalen. Patienternas aminotransferasvärden kontrollerades. De låg inom referensvärdena.

Det inträffade anmäldes till Socialstyrelsen som i sin tur anmälde sjuksköterskan och avdelningsföreståndaren till hsan.

Avdelningsföreståndaren skriver i sitt yttrande att en särskild läkemedelsgrupp, utifrån den hårt trängda ekonomin, håller på att ta fram ett dokument över preparat som ska ersätta vissa läkemedel. I det aktuella fallet var det därför självklart för henne och sjuksköterskan att i fass kontrollera priset på Lescol. Det var billigare än Losec.

Liksom Socialstyrelsen anser hsan att båda felat. Avdelningsföreståndaren genom att inte se till att fastställda riktlinjer tilllämpades, och sjuksköterskan genom att inte se till att patienterna fick rätt läkemedel. De två får var sin varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2186/98:a1).