En fyraårig flicka skulle få antibiotika intravenöst mot infektion i öron, hals och näsans bihålor, samt Alvedonlösning peroralt i smärtstillande syfte.

En sjuksköterskestuderande spädde antibiotikan, Zinacef 500 mg, med 10 ml vatten och drog upp lösningen i en 10 ml injektionsspruta som hon märkte. Hennes handledare drog upp 10 ml Alvedonlösning i en 10 ml injektionsspruta och märkte den. De båda sprutorna las tillsammans med två märkta 5 ml sprutor natriumklorid.

Den studerande spolade den venösa infarten med natriumklorid, tog en av 10 ml sprutorna med »gulaktigt innehåll« och gav flickan hela mängden intravenöst.
Då den studerande skulle spola igenom infarten upptäckte handledaren att Zinaceflösningen låg kvar på sprutfatet.

Handledaren kontaktade ansvarig läkare och fick då veta att det som skett inte var skadligt för barnet. Mamman informerades men var trots det lugn och samlad hela tiden. Flickan observerades extra men det inträffade ledde inte till några komplikationer.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till hsan. Handledaren hade huvudansvaret för iordningställande och överlämnande och skulle som erfaren sjuksköterska, särskilt vid handledning av studerande, inte ha iordningställt en vanlig injektionsspruta med Alvedonlösning för peroralt bruk, eftersom ett sådant handlande innebar en risk för förväxling, skriver Socialstyrelsen i sin anmälan.

Sjuksköterskan borde också ha gått in mer aktivt och stöttat den studerande eftersom arbetssituationen upplevdes som besvärlig och stressad.

Sjuksköterskan konstaterar att den studerande var undersköterska, undrar om hon inte både som sådan och som studerande på femte terminen har ett personligt ansvar, och påpekar att hennes egen kompetens som handledare består av en fem poängs utbildning på vårdhögskola.

Den studerande arbetade som undersköterska på akuten och hade goda kunskaper och bra handlag. Hon hade tidigare arbetat självständigt, med omläggningar av cvk och gett intramuskulära injektioner med handledaren i bakgrunden som stöd. När den anmälda incidenten inträffade befann hon sig i slutet av sin sjuveckors lärotid på avdelningen,
och hon fick »godkänt« vid slutbedömningen.

Arbetssituationen var stressig eftersom barnet skrek så fort hon träffade sjukvårdspersonal, och än värre då någon tog i henne.

hsan ger Socialstyrelsen rätt i sin bedömning och ger sjuksköterskan en varning (hsan 1724/98:a1).