En 63-årig kvinnan skulle genomgå en spottkörtelscintigrafi vid sjukhusets avdelning för sjukhusfysik.

Vid sådana undersökningar injiceras först det radioaktiva medlet 99m-Tc pertechnetat intravenöst. En kvart senare sprutas några droppar citronsyralösning in genom en sond i munnen genom att 1 ml av lösningen dras upp i en 1 ml-spruta. Själva lösningen görs av 1 gram citronsyra och 10 ml kranvatten.

Rutinen vid sjukhuset var att två sjuksköterskor medverkade vid undersökningen.

Omärkt spruta
Parallellt med varandra iordningsställde de två sjuksköterskorna var sin spruta, en med isotoplösning och en med citronsyralösning. Den senare drogs upp i en spruta som inte brukar användas till isotoplösninger, sprutan var omärkt och inte försedd med det blyskydd som sprutor med radioaktiva lösningar har. Sjuksköterskan lade sprutan avsides på sprutvagnen.

Den sjuksköterska som gjorde i ordning isotoplösningen märkte aldrig den sprutan eftersom hon tänkte injicera medlet själv.

Isotoplösningen var uppdragen i en 2 ml-spruta försedd med blyskydd och placerad i en rondskål som sjuksköterskan överlämnade till sin kollega.

Kollegan tog den spruta med citronlösning som hon själv hade iordningställt, injicerade 1 ml intravenöst, och flushade sedan med 10 ml natriumklorid.

Insåg sitt misstag
Patienten fick en brännande känsla i kroppen och sjuksköterskan insåg sitt misstag. Hon tillkallade narkospersonal med akutlarm och kvinnan fördes till den medicinska intensivvårdsavdelningen för observation.

63-åringen klarade felbehandlingen väl och den planerade undersökningen genomfördes dagen efter.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens an-svarsnämnd (HSAN) för att hon inte märkt sprutan med läkemedelsnamn, patientidentitet och uppgift att medlet skulle tillföras peroralt.

Sjuksköterskan borde före administrering ha kontrollerat att det medel  patienten skulle få var av rätt sort, i rätt mängd och administrerad på rätt sätt. Eftersom den spruta hon tog såg så annorlunda ut än de med isotoplösning borde hon ha reagerat, liksom på att sprutan var omärkt, och på att det fanns ytterligare en spruta iordningställd på vagnen, hävdar Socialstyrelsen. Särskilt som hon var den som med största sannolikhet skulle komma att ge patienten isotoplösningen. 

Socialstyrelsen konstaterar också att avdelningens rutiner vid spottkörtelscintigrafi ändrats så att citronsyralösningen numera görs i ordning efter det att isotoplösningen har injicerats. Citronsyralösningen förvaras dessutom i medicinkopp och en sjuksköterska svarar ensam för hela proceduren vid undersökningen.

Ansvarsnämnden konstaterar att sjuksköterskan godtar disciplinpåföljd, att hon instämmer i de omständigheter Socialstyrelsen beskriver i sin anmälan, men i övrigt inte yttrat sig över anmälan.

Nämnden ger henne en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 485/97:A6).