Två patienter skulle behandlas för prostatacancer på sjukhusets strålningsavdelning. De två sjuksköterskorna hade förberett behandlingsinställningar för den ene av dem och ställt in hans uppgifter i kontrollsystemet.

När de kallade på mannen reste sig emellertid den andre, gick in i behandlingsrummet och lades på behandlingsbordet. Sjuksköterskorna märkte att behandlingsfälten inte riktigt stämde men accepterade avvikelsen eftersom patientens frontala markering var svag.

Efter behandlingen på fyra fält frågade mannen hur många behandlingstillfällen det var kvar. Då upptäckte sjuksköterskorna att de behandlat fel patient. De underrättade genast fysiker och läkare om det inträffade och ingen förändring behövde göras i patientens fortsatta behandling.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskorna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och hänvisade till sin föreskrift (SOSFS 1989:1) om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom hälso- och sjukvården, som tillkommit för att öka patientsäkerheten.

Grundläggande för all vård och behandling är att den ges till rätt person. Därför är det nödvändigt att personalen kontrollerar patientens identitet, och kontrollerar mot journalhandling, vid varje behandlingstillfälle.

Avdelningens rutiner för identitetskontroll var bristfällig konstaterar Socialstyrelsen men det fråntar inte sjuksköterskorna deras ansvar.

Ansvarsnämnden instämmer i Socialstyrelsens bedömning och ger de båda sjuksköterskorna var sin varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2256/97:A3).