Den 89-åriga kvinnan lades in på medicinkliniken i misstänkt akut hjärtinfarkt. På akutmottagningen hade hon fått en injektion Ketogan som smärtlindring. På medicinavdelningen fick hon Furix intravenöst och syrgas samt kopplades till telemetriövervakning.

Under eftermiddagen klagade kvinnan över buksmärtor och illamående. Bakjouren fanns på avdelningen och tillkallades så småningom.

Läkaren ordinerade efter undersökning muntligt 2,5 mg morfin intravenöst. En sjuksköterska hämtade det icke utspädda morfinet. Hennes kollega tog den märkta sprutan till medicinrummet för att läsa i FASS hur morfinet skulle spädas och administreras och tittade samtidigt på morfinförpackningen. Eftersom hon inte kunde avgöra varifrån morfinet tagits frågade hon sin kollega som gick med ut i medicinrummet och förklarade att morfinmängden stämde. Den späddes till tio ml och injicerades.

Bedömdes vara döende
Bakjouren återkom medan administreringen pågick. Patientens tillstånd hade då försämrats och hon hade långa apnéperioder och sänkt medvetandegrad. Eftersom hon bedömdes vara döende avbröts morfininjektionen och all övrig behandling.

Halvannan timme senare började kvinnan röra på armar och ben och hon reagerade på de anhörigas närvaro. Då upptäckte sjuksköterskorna att patienten fått 12,5 mg morfin i stället för de ordinerade 2,5. De kontaktade bakjouren som kontaktade medicinjouren.

Patienten blev efter behandling bättre men avled drygt två veckor senare.

Socialstyrelsen anmälde de två sjuksköterskorna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för att de brustit i kontroll och administrering av morfindosen, vilket ledde till att patienten utsattes för allvarlig risk, och hänvisar till sin föreskrift (SOSFS 1995:19) om läkemedelshantering.

Socialstyrelsen finner också brister i dokumentationen av vårdförloppet där det vid flera tillfällen inte framgår vilken läkare som ordinerat vad. Den ena sjuksköterskan lastas dessutom för att hon i strid med SOSFS 1995:19 i efterhand dokumenterat och signerat given mängd morfin i stället för ordinerad.

Bakjouren får också viss kritik för att han inte snarast signerade ordinationen i efterhand.

Ansträngd arbetssituation
Sjuksköterskorna beskriver i sina yttranden en mycket ansträngd arbetssituation: Omorganisering och hopslagning av njurmedicin och allmänmedicin, där de två anmälda sjuksköterskorna dittills enbart arbetat med njurpatienter och nu utan upplärning skulle hantera för dem ovana läkemedel, nya rutiner, ny personal, flera läkare att konsultera mot tidigare enbart en, indragna tjänster och fler patienter.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att de båda sjuksköterskorna åsidosatt sina åligganden men att disciplinpåföljden med hänsyn till omständigheterna kan stanna vid var sin erinran. Beslutet har vunnit laga kraft  (HSAN 203/98:B3).