Den 81-åriga mannen var hyresgäst på ett privat pensionärshem bemannat med en sjuksköterska, undersköterskor och vårdbiträden. Han var frisk och hade inte ens behov av hemtjänst.

En förmiddag ringde han till sjuksköterskans mottagning på hennes telefontid sedan han fått tilltagande bröstsmärtor, svårt att andas och 41,2 graders feber trots att han tagit febernedsättande medel. Sjuksköterskan rådde honom att åka till sin husläkares akutmottagning men mannen orkade inte det. Hon undrade då om han ville ha hembesök men mannen svarade att han behövde mer hjälp än så.

Samtalet avslutades och mannen trodde att sjuksköterskan skulle tillkalla ambulans. Han packade en väska för sjukhusvistelsen och la sig, lugn i tron att ambulans var på väg, men med alltmer tilltagande bröstsmärtor. Plötsligt fick han outhärdliga smärtor och trevade förgäves efter larmknappen. Sedan minns han inte mer förrän han vaknade nästa dag med ett värkande hjärta och en måttlig temperaturförhöjning.

Stora skador på hjärtat
Mannen kallade på vårdpersonalen och fördes till sjukhuset där det snart stod klart att han haft en hjärtinfarkt och att det försenade omhändertagandet lett till stora skador på hjärtat.

Hjärtinfarkten kom omkring två timmar efter mannens samtal med sjuksköterskan och orsakades av att den infektion han hade drev upp febern så att hjärtat krävde mer blod än hans förkalkade kranskärl kunde få fram.

Mannen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) som också tagit del av den Lex Maria som cheföverläkaren lämnat till Socialstyrelsen. Där konstaterar denne fyra avvikelser från gällande rutiner:

Sjuksköterskan följde inte upp mannens var för sig allvarliga symtom. Hon kontaktade varken pensionärshemmets läkare, husläkare eller sjukvårdsupplysningen trots den brydsamma situationen där patienten avböjde besök samtidigt som han presenterade potentiellt livshotande symtom. Hon dokumenterade inte sina kontakter med mannen i journal och informerade inte heller hemmets kvälls- och nattpersonal.

Alltför stor arbetsbörda
Sjuksköterskan vill i sitt yttrande till ansvarsnämnden inte gå med på att hon har handlat fel. Ur hennes yttrande till Socialstyrelsen över den Lex Maria-anmälan som cheföverläkaren gjorde citerar ansvarsnämnden bland annat att hon inte bedömde mannens situation tillräckligt allvarlig för att kontakta läkare. På ett möte två månader tidigare hade direktiv om journalföring och incidensrapportering visserligen getts, men det fanns i december ännu inga konkreta blanketter.

Sjuksköterskan hänvisar också både till sin alltför stora arbetsbörda med ökande antal hem- och mottagningsbesök, fler boende än tidigare som behövt hemtjänst, hög personalomsättning och stor sjukfrånvaro. Till det kom att hemmet under en period på drygt ett år efter den förre läkarens pensionering tidvis stått helt utan läkare, tidvis haft vikarier, ibland olegitimerade, en situation som gav sjuksköterskan en ännu tyngre arbetsbörda.

Den läkare som anställdes på hösten har infört nya rutiner för medicindelning, fler provtagningar på hyresgästerna och fler personalmöten, vilket ytterligare pressat sjuksköterskan.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att sjuksköterskan borde ha följt upp mannens tillstånd då hon fick klart för sig att han inte trodde att han skulle orka ta sig till husläkaren. Nämnden konstaterar också att sjuksköterskan inte journalförde telefonsamtalet och ger henne en erinran. Beslutet är överklagat till kammarrätten (HSAN 455/98:B3).