En 32-årig kvinna opererades för reposition av en näsfraktur och fick vid operationens slut en injektion Toradol som postoperativ smärtlindring. Patientens läppar svullnade upp medan hon låg på intensivvårdsavdelningen. Det tolkades som en allergisk reaktion och hon behandlades med injektion Solu-Cortef och Tavegyl intravenöst.

Vid journalgenomgång upptäcktes att kvinnan var allergisk mot acetylsalisyrepreparat. Korsallergi mellan acetylsalisyrepreparat och Toradol är väl känd och angiven i FASS.

Kvinnan övervakades ytterligare några timmar på intensivvårdsavdelningen innan hon flyttades till en vårdavdelning. Underläppen var fortfarande svullen men på kvällen var svullnaden så lätt att patienten kunde åka hem.

Socialstyrelsen anmälde narkossköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och konstaterar att det på avdelningen fanns en förteckning över läkemedel som de sjuksköterskor som fått undervisning om indikationer, kontraindikationer och doseringar får ge utan läkarordination på ögon- och öronanestesi.

Sjuksköterskan gav ett kontraindicerat läkemedel trots att patienten talat om att hon var allergisk mot acetylsalicylsyra och förorsakade henne därigenom onödigt lidande.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande till nämnden att arbetsförhållandena vid öronoperation skapar negativ stress som riskerar att påverka arbetets utförande. Hon ger en rad exempel på dålig organisation, bristfällig planering, rutiner och föreskrifter som inte fungerar och tycker det är fel att ingen hänsyn tas till den stundtals mycket stressiga arbetssituationen.

Ansvarsnämnden skriver att utredningen visar att sjuksköterskan av oaktsamhet gett patienten ett läkemedel som var kontraindicerat och därigenom utsatt kvinnan för stor risk att skadas. Hon får därför en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2451/97:B1).