För ett par år sedan kom WHO ut med en rapport kallad Care in Normal Birth: a practical guide. Den är resultatet av ett globalt försök att enas om en gemensam syn på vad en normal förlossning är. Och sett som sådant är dokumentet en framgång. Det anser åtminstone Peter Thomasen, obstetriker och verksamhetschef på Södersjukhuset i Stockholm. Han var en av fem i panelen som, med WHO-rapporten som utgångspunkt, bjudits in av Stockholms barnmorskesällskap för att debattera vad en normal förlossning är.

Efterlyste praxis
Bland de sex barnmorskor och sex obstetriker som arbetat fram WHO-rapporten finns omvårdnadsprofessorn Ulla Waldenström och barnmorskan Karin Christiani. Tillsammans med Anders Å:son Berg, verksamhetschef på Danderyds sjukhus och Gunvor Ekman, klinikchef på Karolinska sjukhuset, fanns även de med i paneldebatten.

De tre obstetrikerna i panelen var ense om att det är svårt att definiera vad som är en normal förlossning och att kunskaperna på området förändras så fort att det gäller att vara ödmjuk och ompröva den praxis som råder inom förlossningsvården. De efterlyste också en svensk motsvarighet till WHO-rapporten och underströk att sådana här dokument väldigt fort blir inaktuella.
Att i-land och u-land ska kunna enas om vad som är normalt i förlossningsvården är inte alldeles självklart. I dag anser många att medicin och teknik överanvänds bland de förstnämnda, medan den bland u-länderna underanvänds av ekonomiska skäl.

Att det är svårt att enas blev också tydligt när begrepp som normal, naturlig, lågrisk och evidensbaserad diskuterades. En normal förlossning är på många håll i världen en hemförlossning, medan den hos oss är detsamma som förlossning på sjukhus. Försök att i stället använda uttrycket naturlig förlossning faller på att det inte kan vara rimligt att låta naturens lagar gälla ett område där så mycket kunskap finns.

Och att bedöma vad som är en lågriskförlossning är inte heller alldeles enkelt.

När under graviditeten ska till exempel en sådan bedömning göras? Med begreppet evidensbaserad är problemet att det inte inkluderar kvinnans upplevelser kring förlossningen.

Diskussionen om vad som är normalt fortsatte med exemplet epiduralbedövning. På Karolinska sjukhuset får 30 procent av förstföderskorna epidural. Är det normalt?

– Vi måste utgå från mamman och vad hon vill ha, sa Gunvor Ekman.

– Måste vi det? invände Ulla Waldenström.

– Ska vi göra som kvinnan vill eller ska vi ge evidensbaserad vård? Om alla kvinnor till exempel vill ha kejsarsnitt, ska vi erbjuda det då?

På det svarade Gunvor Ekman att visst ska professionen erbjuda det som är evidensbaserat men att det också gäller att vara lyhörd inför och kunna transformera kvinnans önskemål.

Om det är svårt att enas om vad som är normalt och naturligt kring en förlossning så finns i alla fall studier som visar att det viktigaste för kvinnors upplevelse av sin förlossning är känslan av delaktighet, stödet under förlossningen och smärtan.

Några samband mellan farmakologisk smärtlindring och upplevelsen har man däremot inte funnit. I Holland, som har en låg förekomst av epidural, skiljer sig inte upplevelserna från USA, där epidural ofta ges.

Förväntningar avgörande
Ett nyckelord när det gäller upplevelserna av en förlossning är också förväntningarna, infogade Peter Thomasen. De är högre om en födande kvinna blir förlöst av en barnmorska som hon haft regelbunden kontakt med under graviditeten. Han ansåg att det finns mycket övrigt att önska av svensk sjukvård när det gäller kopplingen mellan mödravård, förlossning, BB och barnavård.

– Vårdkedjan fungerar inte som den borde, konstaterade han.

En annan viktig faktor är att kvinnan vet på vilket sjukhus hon ska föda. Vilket hon inte gör i Stockholm i dag.

Inte heller frågan om hur mycket och när man ska gå in och påverka det naturliga förloppet i en förlossning har ett enkelt svar. ”Interventionsfrekvensen inom förlossningsvården sjunker”, konstaterade Anders Å:son Berg. Och det anses vara bra. Karin Christiani påpekade att dropp är en intervention och frågade retoriskt hur många födande kvinnor som krystar själva?

Frågan om tidspress ibland kan avgöra hur mycket personalen påverkar förlossningens förlopp lämnades obesvarad. Att sugklocka aldrig kan vara normalt slogs fast. När det kommer till tiden för en förstföderska är begreppet ”normalt” vitt: allt från 2 till 35 timmar ligger inom det normalas gräns. Även om ett medelvärde anses ligga på omkring 16 timmar.

Skrämmande utveckling
Från publiken, omkring 100 barnmorskor från Stockholmsområdet, ställdes den oroande frågan om smärtlindring får ersätta det stöd och den uppmuntran som personalen inte längre har tid att ge kvinnorna. ”Så har man i alla fall erbjudit någonting.”

”Vi är rädda för utvecklingen”, sa barnmorskorna. ”I Stockholm har två kliniker lagts ner och när förlossningstrenden vänder igen står vi inför ett jätteproblem. Vart ska dessa kvinnor ta vägen?”

En diskussion om för- och nackdelar med stora förlossningsenheter slutade med enighet om att huvudsaken är att de blivande föräldrarna blir väl bemötta. Om de inte känner sig förstådda kommer de att ha en negativ upplevelse av förlossningen. Men svårigheten är att veta hur man på bästa sätt stöttar paret och kvinnan. Ska CTG, epidural och dropp erbjudas? Finns överhuvudtaget någon konsensus kring vilken information man ska ge? Och vilka förutsättningar har egentligen sjukvården att erbjuda den vård kvinnan vill ha?

Smärtgränsen är nådd
Barnmorskorna i publiken ansåg att besparingarna inom vården för med sig att de inte har tid att möta patienten. Tid behövs för att kunna förklara och informera så att kvinnan vet vilka val hon ska göra.

Att situationen i Stockholms förlossningsvård är pressad höll även Peter Thomasen med om. ”I topparna tangerar man den medicinska säkerheten”, sa han. Dessutom börjar man få en brist på barnmorskor.