Att all verksamhet i sjukvården ska kvalitetssäkras råder det stor enighet om. Däremot är metoderna lika många som förespråkarna och utövarna.

På akutkliniken vid Regionsjukhuset i Örebro pågår sedan några år ett arbete där man lägger grunden för kvalitetssäkring av det akuta omhändertagandet. En grupp sjuksköterskor på akutmottagningen inledde 1993 arbetet med att utarbeta en ”Modell för vård och behandlingsprogram vid akutmottagningen på Regionsjukhuset” för att sedan arbeta vidare med konkreta vård- och behandlingsprogram (VoB-program) för specifika diagnoser.

Nu finns sedan ett par år VoB-program för 50 diagnoser vid akutmottagningen. Motsvarande finns för ambulanssjukvården. Dagens sjukvård kännetecknas av en mycket snabb utveckling, vilket ställer stora krav på kompetensen hos personalen. Detta är särskilt uttalat på en akutmottagning eftersom arbetet där till sin natur är mångfacetterat med ett stort antal specialiteter, tillstånd och diagnoser.

Det är ett stort bekymmer att säkerställa en utveckling och kvalitetssäkring av kompetensen inom en enstaka specialitet. Den situation som kännetecknar en akutmottagning är att alla specialiteter samtidigt finns representerade. Personalen står då inför problemet att behärska alla specialiteter samtidigt. God grundutbildning, kontinuerlig internutbildning, erfarenhet och rutin är nödvändiga ingredienser men kan inte helt säkerställa en hög och jämn kvalitet/standard.

Allt detta gör att behovet är stort av väl strukturerade vård- och behandlingsprogram för handläggningen av akuta patienter.

Den tid en patient befinner sig på akutmottagningen är ganska kort. De senaste åren har vårdtiden pendlat mellan 130 och 152 minuter, räknat på medicin- och kirurgklinikernas patienter. För många patienter är detta besök endast en mindre, om än viktig, del av en serie kontakter med olika delar av sjukvården. Vi strävar därför efter att se akutmottagningen som en länk i vårdkedjan och inte som en isolerad enhet.

De patienter som kommer till oss kan antingen komma på eget initiativ med egen transport, på remiss från annan vårdgivare eller med ambulans. När patienten kommer på eget initiativ är vi första länken. I de andra fallen den andra länken i kedjan, som sedan kanske fortsätter med IVA, HIVA eller annan vårdavdelning eller vårdenhet.

Vård- och behandlingsprogrammen säkrar och utgör en kontroll av de åtgärder vi vidtar på akutmottagningen. Programmen är i första steget integrerade med ambulanssjukvårdens behandlingsprogram. Den behandling ambulanspersonalen givit patienten får på så sätt sin naturliga och obrutna fortsättning på akutmottagningen. För att försäkra oss om att akutmottagningens VoB-program har sin uppföljning i nästa steg i vårdkedjan har de utarbetats tillsammans med kontaktpersoner (läkare) på specialistklinikerna.

För de patienter där det räcker med besöket på akutmottagningen måste vården och behandlingen som ges vara genomtänkt och hålla samma höga kvalitet som vi eftersträvar för alla patientgrupper.

Det finns flera skäl som understryker behovet av vård- och behandlingsprogram för akuta patienter:

* stort antal patienter
* många/alla diagnoser
* många/alla specialiteter
* stor personalgrupp
* många läkare med korta tjänstgöringsperioder vid akutmottagningen
* snabba, avgörande behandlingsbeslut
* snabb handläggning
* stor variationsvidd mellan olika diagnoser och tillstånd
* stor variationsvidd mellan svårighets-/prioriteringsgrad
* ingen egen specialitet och därmed beroende av de olika specialistklinikernas behandlingstraditioner och riktlinjer
* dygnetruntvård
* återkoppling av behandlingsresultat saknas ofta

Detta visar klart hur angeläget det är att strukturera handläggningen av den stora heterogena patientgrupp vi har på akuten. Vård- och behandlingsprinciperna för alla patienter med dessa diagnoser ska vara väl genomgångna och strukturerade så att de kan bidra till att vård och behandling håller en god kvalitet, oavsett vilken personal som vårdar patienten och vilken tid på dygnet det är.

Den grundläggande modellen utarbetades av den ursprungliga arbetsgruppen. De arbetade enligt kvalitetscirkelprincipen, vilket visade sig vara bra, eftersom det automatiskt ledde till förankring i hela arbetslaget.

Modellen har sedan tjänat som mall vid upprättandet av VoB-program för viktiga diagnoser, så att uppbyggnaden av programmen i princip alltid är lika, oberoende av diagnos eller kliniktillhörighet. I detta sammanhang är ”diagnos” lika med den preliminära bedömning som sjuksköterskan initialt gör av patientens tillstånd, det vill säga en symtomrelaterad preliminärdiagnos. VoB-programmen är uppbyggda så att de ska spegla hela arbetsgången med förberedelser, medicinska åtgärder, vårdåtgärder, transport och överrapportering.

Vilka diagnoser som skulle få VoB-program valdes ut så att diagnosen i första hand skulle vara frekvent eller särskilt allvarlig. Dessutom valde vi några diagnoser som är sällsynta eller har mycket specifika krav på behandling.

Initiativet att göra urvalet av diagnoser och ställa samman grundläggande fakta låg under arbetets gång hos sjuksköterskorna på akutmottagningen.

Vob-programmen ingår som en viktig länk i vårdkedjan och får inte hänga i luften gentemot övriga länkar. Därför tycker vi att samordningen med specilistkliniken är viktig. VoB-programmen remitterades till kontaktpersonen på specialistkliniken som fick komma med synpunkter och ändringsförslag.

Ett maximalt uppdateringsintervall finns för varje VoB-program för att vi ska kunna försäkra oss om att de hela tiden hålls aktuella, och hänger med utvecklingen i fråga om vård och behandling. Ansvarig för uppdateringen är i första hand den sjuksköterska som gjort det aktuella programmet. Detta sker i samråd med specialistklinikens kontaktperson.

För att förankra VoB-programmen informerade vi både muntligt och skriftligt alla sjuksköterskor, undersköterskor och läkare på akutmottagningen. Det är framför allt svårt att hålla läkarna à jour med programmen, eftersom vi har en mycket stor genomströmning av jourläkare. Rörligheten bland sjuksköterskor och undersköterskor är mycket liten.

All personal ska vara väl förtrogen med VoB-programmen och vid behov alltid ha tillgång till det skriftliga materialet. I vår planering ingår att i samband med den fortsatta datoriseringen även lägga in VoB-programmen i vårt interna datasystem för att ytterligare öka tillgängligheten och underlätta uppdateringen.

Målet, att den vård och behandling som ges överensstämmer med VoB-programmen, kan bara uppnås om VoB-programmen är väl förankrade hos hela vårdpersonalen. Det är en fördel om personalen har varit med i utformningen och känner sig delaktig i tillämpningen av behandlingsmetoderna i programmen.

Vi har fått ett genomslag i vardagsarbetet eftersom alla kan behandlingsprinciperna och handlar därefter. Vid minsta tveksamhet kan man ta fram VoB-programmet och snabbt slå upp det som stöd för vårdbesluten. Det mest uppenbara användningsområdet är kanske annars inskolningen av ny vårdpersonal av alla kategorier.

Finns det inte en risk att standardiserade VoB-program leder till ett opersonligt omhändertagande och att man bortser från den enskilda patientens behov? undrar säkert många.

Snarare är det tvärtom, tycker vi. En väl genomtänkt arbetsorganisation, rutiner och VoB-program garanterar att alla får en lika god vård. Risken för misstag minimeras. Från denna bas kan vi individualisera och anpassa vården för den enskilda patientens behov.

VoB-program kan i sig sägas stå för kvalitetssäkring. Vi har dock med utgångspunkt från våra VoB-program påbörjat ett arbete med en egen modell för kvalitetssäkring och kvalitetskontroll. Med den ska vi i framtiden mer klart kunna bevisa att den vård vi ger når upp till kvalitetsmålen. Metoden är retrospektiv och ska spegla den kvalitet vi håller i vardagsarbetet, dygnet runt, året runt. Att dra i gång specifika studier ger oftast bara en ögonblicksbild och kan bli missvisande just på grund av att man vet att en studie pågår. Vår modell går i korthet ut på att vi gör ett urval av VoB-program. Till den första omgången bestämdes antalet till tolv, eftersom vi trodde att det skulle ge en tillräcklig spännvidd av frekventa eller allvarliga diagnoser. Idealet vore givetvis att kvalitetssäkra alla diagnoser.

Diagnoserna är: buk, hematemes/melena, aortaaneurysm, bröstsmärtor, trombos, astma, stroke/TIA, näsblödning, höftfraktur/olycksfall höft, pneumoni, njursten. Dessa tolv diagnoser visade sig stå för 13 084 besök under 1996, det vill säga 33,7 procent av akutmottagningens totalt 38 729 besök.
Vård- och behandlingsprogrammet för var och en av dessa diagnoser gicks sedan igenom. Därifrån valdes ett antal kriterier för varje diagnos, som vi bedömde kunde vara en indikator för god vård och behandling. Kriterierna skulle spegla både omvårdnads- och behandlingsmetoder. Processen att välja ut kriterierna var ganska okomplicerad även om det innebar att det rent medicinska skulle samsas med omvårdnadsfrågorna. Det fanns en samstämmighet hos läkare och sjuksköterskor i synen på vad vårdkvalitet är.

Alla kriterier måste vara objektivt kontroller- och mätbara i efterhand via journalhandling eller annan dokumentation. I samråd med specialistkliniken bestämdes vilken grad av måluppfyllelse/standard som skulle uppnås för vart och ett av de uppställda kriterierna för att vården skulle anses vara av god kvalitet.

Antalet kontrollpatienter per diagnos sattes till 20 och slumpades fram.

Vi tog fram en särskild blankett för att kunna registrera basdata. Alla insamlade data summerades och resultatet blev ett mått på måluppfyllelsen för varje kriterium.

Tillsammans med kontaktpersonen på specialistkliniken kommer ansvariga på akutmottagningen att gå igenom kontrollresultaten. Om man då finner att måluppfyllelsen är god görs ingen revidering av våra standards. Om måluppfyllelsen ligger klart över den nivå som är fastställd görs en revidering så att kvalitetsmålet ligger på högsta möjliga nivå.

Finner vi att måluppfyllelsen är bristfällig, trots att kvalitetsmålen är realistiska, försöker vi utröna orsaken och vidta åtgärder med utgångspunkt från vad vi kommit fram till.

För att resultaten av kvalitetskontrollen ska leda till att kvaliteten bibehålls eller förbättras kommer alla resultat att föras tillbaka till den personal som berörs.

Kvalitetskontrollen ligger i dagsläget fortfarande i startgroparna, men vi räknar med att kunna sätta i gång inom kort eftersom intresset är stort, både på akuten och specialistklinikerna. Vi har ännu inte sjösatt modellen och har därför inte bevis för att kvalitetssäkringen ger dessa kvalitetsvinster. Men vi är ändå övertygade om att vård- och behandlingsprogrammen kan fungera som en bas för kvalitetssäkring, vårdkedjetänkande, standardiserad likaväl som individualiserad vård och behandling.

I dagsläget är jag själv tjänstledig från arbetet på akutmottagningen för en projekttjänst på sjukhusets IT-enhet. Ansvaret för arbetet med vård och behandlingsprogrammen ligger nu hos Ann-Britt Gustavsson som är biträdande chef på akutmottagningen och Pia Strid som är sjuksköterska och drivande i det praktiska arbetet.