En 83-årig rullstolsbunden man med högersidig svaghet och afasi efter stroke välte med sin rullstol och slog i huvudet. Mannen bodde med sin hustru på ett servicehus och då hans tillstånd ett par timmar efter fallet blev sämre larmades en sjuksköterska som hade beredskap i hemmet.

Med sin halvtimmes restid till servicehemmet skulle sjuksköterskan kunna vara där en kvart innan nattsjuksköterskans arbetspass började. Efter samtal med hustrun bedömde sjuksköterskan mannens tillstånd som allvarligt men stabilt och föreslog därför att hon skulle avvakta nattsjuksköterskans ankomst. Sjuksköterskan rapporterade emellertid inte till nattsjuksköterskan och dokumenterade heller inte det inträffade. Mannen fick inget adekvat omhändertagande förrän nästa dag då hans hustru märkt ännu en försämring.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och konstaterar att hon bröt mot åliggandelagen när hon inte såg till att mannen fick en sakkunnig och omsorgsfull vård. Bedömningen att mannens tillstånd var stabilt och att åtgärder kunde vänta till nattsjuksköterskan anlände var inte fel, däremot var det fel att inte ta ansvar för att patienten följdes upp på rätt sätt. Sjuksköterskan följde inte heller de verksamhetsrutiner som gällde vid fallskada.

Ansvarsnämnden instämmer i Socialstyrelsens bedömning och ger sjuksköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 462/98:B4).