En 74-årig kvinna i omsorgsförvaltningens särskilda boende plågades sedan en månad av feber, som utan framgång behandlats med antibiotika, då symtomen en natt förvärrades. Kvinnan var rosslig, blek och orolig och vårdbiträdet kontaktade sjuksköterskan två gånger under natten för att hon skulle titta till 74-åringen. Jourhavande läkare ordinerade bland annat Impugan intravenöst som sjuksköterskan gav.

När hon skulle lämna boendet bad personalen att hon återigen skulle titta till kvinnan. Sjuksköterskan konstaterade att 74-åringen behövde mer läkemedel och tog den redan använda sprutan från en papperskorg där det låg både använda blöjor och använda fodral till febertermometrar.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och hävdar att patientens symtom hade kunnat lindras betydligt tidigare och effektivare om sjuksköterskan visat större engagemang. Genast efter första telefonsamtalet kunde hon ha begett sig till patienten och självmant stannat åtminstone tills behandlingen gett önskat resultat och samtidigt gett personalen nödvändig handledning.

Självklart skulle hon ha tagit en ny spruta till den andra injektionen och inte utsatt patienten för skaderisk genom att använda den förmodligen starkt infekterade sprutan.

Kunde inte tänka klart
Sjuksköterskans arbetsbelastning den aktuella natten var inte särskilt hög, hon var inte tvungen att prioritera arbetsuppgifter, och Socialstyrelsen har inte hittat några brister i organisation eller säkerhetsrutiner som kan ha bidragit till det inträffade.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande att hon var påverkad av feber och början till bihåleinflammation och därför inte kunde tänka klart.

Ansvarsämnden ger sjuksköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2849/97:A3).