En 67-årig man med metastaserande rektalcancer fick palliativ vård på sjukhem. Nattetid fick han infusionsbehandling genom en central venkateter. I samband med att infusionen kopplades bort på morgonen brukade mannen få sådan morgonmedicin som skulle administreras intravenöst via katetern.

En morgon mådde patienten illa och kräktes och sjuksköterskan beslöt därför att ge patienten de Laxoberal-droppar han annars brukade få vid en annan tidpunkt. Hon blandade tio droppar med lite kranvatten, drog upp blandningen i en spruta och injicerade den i CVK.

Feladministreringen upptäcktes vid morgonrapporten och jourhavande läkare kontaktades. Efter konsultation med anestesiläkare och giftinformationscentralen ordinerades patienten antibiotika i förebyggande syfte och kontroller.

Enligt patientjournalen klarade mannen felbehandlingen bra.
Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Socialstyrelsen skriver att sjukhemmet är inriktat på palliativ vård och att personalen fått speciell utbildning på området. Kateterbehandlingar av olika slag förekommer och det finns skriftliga instruktioner.

Sömnbrist och trötthet
Sjuksköterskan har under styrelsens utredning bekräftat att hon fått speciell utbildning och att hon under sin sjuksköterskeutbildning fick viss erfarenhet av CVK-behandling. Hon har arbetat på sjukhemmet i sju år och anger sömnbrist och trötthet som något som ökat stressen under arbetspasset.

Enligt Socialstyrelsen har patienten utsatts för en potentiell risk då sjuksköterskan i strid med av läkare given ordination gav ett peroralt läkemedel intravenöst.

Att ge ett peroralt läkemedel, som normalt gavs vid en annan tidpunkt, just då patienten mådde illa och kräktes, finner styrelsen anmärkningsvärt.

Ger en varning
Vidare ingår det i sjuksköterskans professionalism att hantera stress utan att patientsäkerheten riskeras. Uttalad trötthet inför tjänstgöring måste lösas insiktsfullt med adekvata åtgärder.
Sjuksköterskan har inte yttrat sig över anmälan.

Ansvarsnämnden instämmer i Socialstyrelsens bedömning och ger sjuksköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 53/98:B2).