Dagen före sin 30-årsdag ringde den ensamstående sexbarnskvinnan med sina barns hjälp nödnumret 112 till SOS Alarm. Sedan några dagar hade hon haft influensa men hennes tillstånd hade försämrats allvarligt den senaste dagen, en söndag. På SOS Alarm hänvisade sjuksköterskan henne vidare till jourhavande läkare på sjukhuset.

Under natten var mamman fortsatt mycket sjuk. Vid halvsextiden på morgonen ringde hon åter SOS Alarm, sjukvårdsupplysningen, och fick tala med en sjuksköterska/larmoperatör som överlämnade ärendet till jourhavande läkare för bedömning.

Läkaren ringde upp kvinnan och efter att ha samtalat med henne bedömde han att det inte handlade om något allvarligt sjukdomstillstånd utan att hon hade en influensa eller en virusinfektion. Han rekommenderade henne att ta Alvedon eller Magnecyl och vända sig till sin vårdcentral när den öppnade två timmar senare.

Då kvinnans barn (mellan två och elva år) vid sjutiden gick in till sin mor var hon livlös. En granne ringde SOS Alarm och beställde ambulans. När ambulansen nådde sjukhuset var sexbarnsmamman död.

Kvinnans mor anmälde ansvarig sjukvårdspersonal till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för att dottern inte fick någon hjälp då hon ringde SOS Alarm.

Inga samtalsprotokoll
HSAN har tagit del av en bandutskrift av det samtal som förts mellan sjuksköterskan och kvinnan den morgon kvinnan dog, liksom av hennes sjukhusjournal. För dagen före saknas journalhandling. Nämnden har också hämtat in yttranden från sjuksköterskan och läkaren. Platschefen och den sjuksköterska som är sjukvårdsansvarig på SOS Alarm har också yttrat sig.
Genom sökning på abonnentens telefonnummer har det kunnat konstateras att två samtal ringts till SOS under söndagförmiddagen. Båda varade i 24 sekunder och båda gångerna begärde den uppringande jourhavande läkare. Samtalen är i enlighet med gällande rutinerhänvisade / överkopplade till jouren på det sjukhus dit kvinnan hör.

På SOS-centralen finns inga protokoll över dessa samtal och ingen utfrågning har gjorts om varför det inte finns, skriver platschefen i sitt yttrande.

Larmcentralens sjukvårdsansvariga konstaterar att söndagens två samtal inte är vidarekopplade och anser att, eftersom de är så korta, är med all sannolikhet hänvisade till sjukhusjouren enligt de anvisningar som gäller för läkarkontakt i det aktuella sjukvårdsområdet.

Några bandutskrifter från dessa två samtal finns inte kvar, de sparas bara i tre månader, utan endast samtalsloggar där man bara kan se när och varifrån samtalen kom och vem som besvarade dem. Den sjukvårdsansvariga sjuksköterskan konstaterar emellertid att i bandutskriften av samtalet med sjuksköterskan dagen efter säger kvinnan själv att hon talat med jourmottagningen dagen innan. Sjuksköterskan skriver att kvinnan klagade över värk och feber och att de kom överens om att hon skulle lämna över ärendet till den jourhavande läkaren i området.

Gav redigt intryck
Läkaren uppger att sjuksköterskan ville ha hjälp med bedömning av en patient som hon ansåg hade influensa. Patienten gav ett klart och redigt intryck och svarade adekvat på hans frågor. Hon talade lugnt och sammanhängande och visade inga tecken på anfåddhet eller annan allmänpåverkan.

Förutom ett par dagar med trötthet, viss värk i kroppen och huvudet samt vad hon själv uppskattade som måttlig feber förnekade kvinnan ytterligare symtom. Hon hade varken andningssvårigheter, illamående, kräkningar, nackstyvhet, ljusskygghet, lokaliserad eller svårare huvudvärk eller neurologiska symtom. Hon sade också att hon tidigare varit väsentligt frisk och inte använde några mediciner. Läkaren bedömde symtomen som influensa/virusinfektion och uppfattade att patienten godtog detta och var införstådd med att kontakta sin vårdcentral då den öppnade några timmar senare.

HSAN konstaterar att akuta åtgärder var betydligt mer brådskande än vad sjuksköterskan och läkaren bedömde. Utifrån de uppgifter som fanns tillgängliga anser dock nämnden att bedömningen inte kan kritiseras och lämnar anmälan utan åtgärd. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1983/97:B5).