Distriktssköterskan Birgit Svensson i Växjö har ansvaret för drygt 80 personer som hon delegerat medicinska uppgifter till.
– Det är inte alltid jag sover så gott om nätterna.

Birgit Svensson är distriktssköterska i tätorten Telleborg strax söder om Växjö. I upptagningsområdet bor cirka 10 000 människor. Tillsammans med kollegan Eva Åkesson har hon ansvaret för områdets hemsjukvård och omsorgens gruppboenden för äldre förståndshandikappade.

I hemsjukvården arbetar hon i team tillsammans med det tiotal undersköterskor och biträden som ingår i hemtjänstgruppen. Där brukar det sällan uppstå problem med delegeringar. Hon känner sin personal väl och vet vad de kan och inte kan. Värre är det med gruppbostäderna för de förståndshandikappade.

Till för några år sedan skötte landstingets distriktssköterskor hälso- och sjukvården i omsorgen. När kommunen tog över föll lotten på Birgit Svensson.

– Den första tiden var jag friställd från mitt vanliga jobb. Jag kunde ingenting om utvecklingsstörda och kände inte någon av dem som arbetar i vårdboendena. Jag var tvungen att sätta mig in i det ordentligt innan jag överhuvudtaget kunde ta på mig ansvaret att delegera, säger Birgit som villigt erkänner att hon ännu inte hunnit lära känna alla anställda personligen.

– Tiden räcker inte till. Ändå är jag ute i omsorgen minst en gång i veckan för att följa upp delegeringarna. Men jag har ju tusen andra saker att göra också. De svårt sjuka i hemsjukvården måste prioriteras.

Helst hade Birgit sett att någon sjuksköterska som är specialutbildad på förståndshandikappades medicinska problem hade tagit över.

– Ofta har de speciella läkemedel. Kramper är inte ovanligt. Många har vid behovs-medicinering som även den är delegerad, säger hon och berättar att det någon enstaka gång hänt
att hon inte ens fått reda på vilka vid
behovs-mediciner enskilda vårdtagare blivit ordinerade.

”För många delegat”
Erica Ericsson är medicinskt ansvarig sjuksköterska i Växjö kommun. Hon är den som ytterst ansvarar för rutinerna kring delegering. I kommunen arbetar cirka 110 sjuksköterskor och distriktssköterskor. I snitt gissar hon att de har mellan 40 och 60 delegat.

 – Fortfarande har vi allt för många sjuksköterskor med ett stort antal delegater som de har svårt att följa upp. Framför allt distriktssköterskorna som jobbar mot hemsjukvården.

Någon exakt gräns för hur många delegat en sjuksköterska får ha finns inte. Åtminstone inte i numerära tal. Däremot kräver delegationsföreskrifterna att den som delegerar en medicinsk arbetsuppgift försäkrar sig om att den som ska utföra den också klarar av det och har de reella kunskaper som krävs för att utföra uppgiften på ett för patienten säkert sätt.

Går inte att ha kontroll
I Birgits fall handlar det så gott som uteslutande om att delegera överlämnandet av olika läkemedel. I något enstaka boende delar omsorgspersonalen själva upp medicinerna. Men för det mesta handlar det om endosförpackade läkemedel från Apoteket. Den som tar emot delegationen måste känna till vilka biverkningar medicinerna kan ge, vad som bör göras och vem som ska kontaktas om patienten blir dålig eller kanske vägrar ta sin medicin.

Det gäller alltså att ha kontroll över vad man delegerar och till vem. Kan man verkligen säga att den kontrollen finns när det är 80 delegat att hålla reda på?

– Nej! Jag får helt enkelt förlita mig på att de som arbetar i omsorgen känner vårdtagarna väl. Av de som har arbetat länge i boendena vet jag att de allra flesta är mycket duktiga och kompetenta, säger Birgit Svensson.

Mest problematiskt blir det vid sjukdom och inför semestrar, när vikarier utan utbildning eller kunskap om de boende hoppar in tillfälligt.

– Många gånger kräver personalen att jag ska ge delegation till tillfälliga medarbetare. Så att de kan sköta sitt arbete. Det leder ibland till konflikter.

– Men jag skriver aldrig på en delegering utan att först ha förvissat mig om att personen verkligen klarar av uppgiften. Även om det inte är så vanligt har det hänt att jag sagt nej till en delegation därför att jag ansett att personen inte haft tillräcklig kompetens.

För att klara sådana tillfälliga situationer är det vanligt att personalen i en gruppbostad även har delegation på att överlämna medicin i ytterligare ett boende. Detta under förutsättning att de känner vårdtagarna väl. När det inte funnits någon att tillgå har en sjuksköterska fått rycka in och lämna över medicinen.

Protesterade
Att delegera till okända vikarier är ett delikat problem i många kommuner. I våras protesterade exempelvis sjuksköterskorna i Jönköpings kommun mot det stora antalet delegeringar som flera av dem känner sig tvingade att skriva. Inte minst inom äldrevården och omsorgen. Speciellt under sommaren då de av organisatoriska skäl känner sig tvingade att delegera till personer som saknar reell kompetens. I ett brev till kommunledningen uttryckte de sin oro över att inte ges praktiska möjligheter att följa gällande lagar.

 – Ändå har det förbättrats under årens lopp. I början av ädelreformen fanns det ingen förståelse alls för det här med delegeringar. Då kunde man möta hemtjänstassistenter ute i korridoren som stoppade en och bad att på stående fot få delegeringar till nattpersonalen, säger Bibi Wester, sjuksköterska på Ekåsens äldreboende i Bankeryd och en av initiativtagarna till protesten.

– Om vi varit fler sjuksköterskor hade det inte varit några problem alls. Som det nu är används delegeringar indirekt för att lösa brist på personal.

Ska inte lösa brist
Av hälso- och sjukvårdslagens §2d framgår att varje enhet inom hälso- och sjukvården ska vara bemannad så att en god vård ska kunna ges. I Socialstyrelsens författning om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård, SOSFS 1997:14, understryks att  delegering inte är avsedd att användas för att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl.

Som så många andra sjuksköterskor Vårdfacket pratat med tycker Bibi Wester att Socialstyrelsens nya delegeringsföreskrifter (SOSFS 1997:14) varit ett gott stöd i arbetet.

– De har vi haft i ryggen när vi protesterat. Vi tycker att de är jättebra och att de bör följas. Tyvärr kan vi inte det så som det nu ser ut. Men med hjälp av dem kan vi förklara för de ansvariga vad det är som gäller.

En av Jönköpings kommuns två medicinskt ansvariga sjuksköterskor är Gunnel Folke. Också hon känner sig frustrerad över situationen.

Med tanke på hur utvecklingen inom kommunens hälso- och sjukvård ser ut tror hon att det i framtiden kommer att behövas fler sjuksköterskor. Men i första hand efterlyser hon högre kompetens bland de anställda i vårdboendena.

– Problemet är att många av vårdbiträdena anställdes under en period då man faktiskt hade för sig att det i stort sett bara var friska åldringar som skulle flytta in i servicehusen och på ålderdomshemmen. Därför har vi nyligen anställt en sjuksköterska som fortbildar internt på halvtid. Hon går in på de ställen där vi ser att det finns akuta behov av ny kunskap.

– Dessutom uppmanar vi personalen att vidareutbilda sig via Kunskapslyftet.

Ett resultat av protesten i våras är att det nu håller på att tas fram ett lokalt policydokument för sjuksköterskor som ska användas som underlag vid delegeringar.

Birgit Svensson i Växjö vill inte påstå att delegeringarna används i syfte att lösa brist på personal. Däremot upplever hon ibland att de närmast överordnade kräver av henne att delegera så mycket som möjligt. Detta trots att det i åliggandelagens §7 uttryckligen står att delegeringar av medicinska uppgifter inte får göras slentrianmässigt.

Handlar om organisation
Margareta Strååt, ordförande i Vårdförbundets lokala avdelning i Kronoberg, tror inte heller hon att det är kommunens avsikt att med hjälp av delegeringar lösa en personalbrist.

– Sjuksköterskebristen är inte på något sätt akut i länet. Det handlar snarare om hur man organiserar vården. I tre av Kronobergs åtta kommuner har sjuksköterskorna en egen sjuksköterskeorganisation med en egen chef. Det fungerar bra. Där är det ingen som ifrågasätter sjuksköterskornas kompetens och ansvarsområden.
– I de övriga kommunerna, inklusive Växjö, är det hemtjänstassistenterna som är chefer för  sjuksköterskorna. Hemtjänstassistenterna är väldigt måna om sina undersköterskor. När det anställs en ny sjuksköterska är det nästan så att hon får order på att allt ska delegeras. Om hon sen får eller inte får delegera är inte så viktigt.

Höll i trådarna
Planeringssekreterare Lars Joelsson i Växjö kommun arbetar direkt under förvaltningschefen. När ädelreformen skulle genomföras i Växjö var han en av dem som höll i trådarna.

– Är det som Margareta Strååt säger så är det beklagligt. Speciellt som jag är medskyldig till den organisation vi har. Det krävs både social och medicinsk kompetens för att klara ädelreformens intentioner. Det är en rimlig tanke att man då också tillhör samma organisation.

Han påpekar dock att det i en sådan organisation krävs stor respekt och förståelse för sjuksköterskans speciella roll och uppdrag. Dessutom anser han att det tvärs över enhets- och distriktsgränser måste finnas en organisation för just sjuksköterskor; ett forum där de kan mötas och föra kollegiala samtal, utbyta erfarenheter, lära sig vilka kolleger man kan fråga till råds och så vidare.

– Vi måste ta sjukvården på allvar, annars är det inte bra, säger Lars Joelsson som tidigt uppmärksammade problemen med delegeringarna i kommunen.

Undersköterskor drabbades
Det var också han som för några år sedan föreslog en förstärkning på sjuksköterskesidan.

– Tyvärr har genomförandet dragit ut på tiden, säger han och hänvisar till politikerna.

– Man kan kanske säga att Kommunal har spelat en viss roll i det här sammanhanget. Om vi ska sätta till en sjuksköterska måste vi plocka bort någonting annat. Det blir vårdbiträden och undersköterskor som drabbas. Det har jag full förståelse för. Men som yrkesman tror jag inte att man ska sträva efter att ha lägsta möjliga kompetens.

– Det här är normalt ingen partipolitisk fråga. Men i den här kommunen var det till en början svårt att få gehör för den synpunkten. Frågor som rör den kommunala sjukvårdens organisation och bemanning har ofta lett till motsättningar och konflikter här i Växjö. Jag tror att en bidragande orsak kan ha varit bristande förståelse för de regler och normer som gäller för sjukvården.

Elva nya tjänster
Han tycker att såväl Växjö som många andra kommuner länge har varit dåliga på att ta sjukvårdsuppdraget på allvar. Men han ser också att det hela tiden blir bättre. Och han verkar nöjd över att det äntligen tagits beslut om att inrätta elva nya sjukskötersketjänster i kommunen.

Tidigare var Birgit ensam distriktssköterska i Telleborg. Sedan en tid tillbaka har hon fått sällskap av ytterligare en distriktssköterska – Eva Åkesson. Kanske kan Birgit så småningom få sova lite bättre om nätterna.