Den 27-årig kvinnan sökte kvinnoklinikens akutmottagning för blödningar under graviditet. Det hela bedömdes som missfall och en skrapning gjordes men patienten återkom ett par dagar senare med smärtor i buken.

Viss misstanke om perforation fanns efter skrapningen, därför sattes antibiotika in och kvinnan sjukskrevs. Vid återbesöket kändes en ömmande utfyllnad till höger om livmodern och kvinnan mådde inte bra.

Blodprov togs för bestämning av graviditetshormon. Värdena var förhöjda (3260). Tio dagar senare togs ett tredje som visade att värdena sjunkit kraftigt (125).

Av en händelse gjordes en efterkontroll av analysserien fyra dagar senare. Personalen upptäckte då att fel provsvar lämnats ut. Laboratoriet meddelade kvinnokliniken att provet förväxlats och att värdet i själva verket stigit (till 4040).

Utomkvedshavandeskap
27-åringen togs omedelbart in på kliniken där man vid en titthålsoperation avlägsnade en extrauterin graviditet. I efterförloppet misstänktes en malignisering med choriocarcinom. Hon fick därför cellgiftbehandling på onkologisk klinik.

Kvinnan anmälde ansvarig personal på klin kem-laboratoriet och kvinnokliniken till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för förkommen journal och för förväxling av provsvar som ledde till att hon utsattes för livsfara och tvingades genomgå en akut operation.

Ingen kritik mot kliniken
Ansvarsnämnden konstaterar efter utredning att det inte finns skäl för kritik mot kvinnokliniken eller mot arbetsrutinerna på klin kem-laboratoriet.

Den ansvariga biomedicinska analytikern på laboratoriet hade den aktuella dagen redan börjat med en analysbatch i centraldatorn då provet från kvinnokliniken anlände sent på dagen. Hon kompletterade batchen med provet men förvissade sig inte om att hon lämnade rätt analyssvar.

Nämnden ger den biomedicinska analytikern en erinran. (HSAN 1229/97:A2.)