Under november försämrades hon successivt och efter julhelgen ansåg de anhöriga att hon inte längre kunde vara kvar hemma. När kvinnan skrevs in på sjukhuset berättade de anhöriga att hon flera gånger under hösten sagt att hon inte ville leva längre och att de var rädda att hon skulle försöka ta sitt liv.

Personalen lugnade de anhöriga, de kände till patienten och hennes mycket goda förmåga att maskera sitt sinnestillstånd.

Två dagar senare kom maken och sonen för att hälsa på. De hittade patienten hängande livlös i en väskrem i garderoben i hennes rum.

Vid sjukhusvistelsen i oktober hade de anhöriga ifrågasatt att kvinnan fått behålla skärp, axelremmar till väskor och liknande. De fick då veta att personalen hade full kontroll över allt.

Kvinnan avled fem dagar efter hängningen.

Familjen anmälde den som ansvarat för rutinerna på sjukhusets psykiatriska klinik och den personal som ansvarat för kvinnans vård till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Patienten verkade positiv
Ansvarsnämnden hörde överläkaren som hade jour den dag patienten skrevs in, enhetschefen och en mentalskötare.

Överläkaren uppger att hon inte ansåg att det fanns någon akut risk för självmord, att tillsyn en gång i kvarten räckte, och att hon aldrig sa åt personalen att visitera patienten eftersom det inte ingår i rutinerna.

Enhetschefen och mentalskötaren uppger att hängningen kom som en chock för personalen eftersom patienten verkat positiv till vården och framtiden.

Kvinnan hängde sig under den korta tid som hon efter lunchen med personalen skulle förbereda sig för de anhörigas besök. De två skriver att personalen tror att patienten redan innan hon kom till avdelningen bestämt sig för att ta sitt liv, men att hon dolde sina avsikter för alla.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att ingenting tyder på någon brist i rutinerna eller att dessa rutiner åsidosatts ”även om det i efterhand kan konstateras att ännu bättre tillsyn hade behövts”. Ansvarsnämnden lämnar anmälan utan åtgärd. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 356/97:B2).