Sjuksköterskan var inte tillräckligt uppmärksam vid beredning av radioaktivt läkemedel och uppdragning av injektionssprutor. Först då han skulle dra upp en spruta för en patient som skulle genomgå lungscintografi med 99Tc m-MAA (makroaggregerat albumin) upptäckte sjuksköterskan att han tidigare felaktigt 99 Tc m-märkt ett MAA-kit i stället för ett MPD-kit och ställt det i en blybehållare avsedd för 99 T cm-MDP (metylendiofosfonat).

Vid upptäckten vidtog sjuksköterskan själv adekvata åtgärder. Avdelningsföreståndaren och ytterligare en sjuksköterska hade då redan gett tre patienter de felmärkta injektionerna. Händelsen rapporterades till Socialstyrelsen enligt 5§ lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården (”Lex Maria”).

Socialstyrelsen utredde och kom i januari i år med sin bedömning där man påpekar att man ser mycket allvarligt på det inträffade och med tillfredsställelse noterar att den inblandade sjuksköterskan inte längre arbetar i ”hotlaboratoriet”. Ur patientsäkerhetssynpunkt är det mycket viktigt att ”rätt man finns på rätt plats”, skriver Socialstyrelsen, och att arbetsledningen genast ingriper då personalen visar tecken på bristande förmåga att fullgöra ålagda arbetsuppgifter. 

Socialstyrelsens sakkunnige som granskade handlingarna i ärendet konstaterar att varken avdelningsföreståndaren eller den andra sjuksköterskan hade någon möjlighet att se att de felaktigt injicerade tre patienter med 99 Tc m-MAA i stället för 99 Tc m-MDP.

Mamman gjorde anmälan
Sjuksköterskan har berörts mycket illa av det inträffade, som är en engångsföreteelse som inte kan förklaras av bristande instruktioner, rutiner, utbildning eller erfarenhet, skriver den sakkunnige.

Mamman till en av de drabbade patienterna som genomgått en skelettscintigrafi anmälde dock sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för fel i yrkesutövningen och yrkade att han skulle åläggas disciplinpåföljd. Hon hänvisar i sin anmälan till Socialstyrelsens beslut och konstaterar att hennes 14-åriga dotter fått en tredubblad stråldos genom att i stället för 320–450 Mbq 99 Tc m-MDP fått motsvarande mängd aktivitet 99 Tc m-MAA (avsett för lungscintigrafi).

Hamnade i kristillstånd
Sjuksköterskan skriver till HSAN att han godtar anmärkningarna och att han är uppriktigt ledsen över det obehag flickan fått utstå. Själv hamnade han i ett kristillstånd och fick söka professionell hjälp.

Den två år långa utredningstiden har också varit påfrestande och eftersom Socialstyrelsen efter utredning inte förde ärendet vidare till ansvarsnämnden anhåller sjuksköterskan att mammans anmälan lämnas utan åtgärd.

Ansvarsnämnden skriver att risken är mycket liten för att flickan genom felinjektionen kommer att drabbas av en strålningsinducerad sjukdom av allvarligt slag. Nämnden delar dock Socialstyrelsens sakkunniges bedömning att sjuksköterskan inte varit tillräckligt uppmärksam vid beredningen och ger honom en varning. Beslutet har vunnit laga kraft. (HSAN 117/97:B7).