Den tvååriga flickan skadade vänsterhanden på glas. En månad senare var handen svullen och såret inflammerat.Föräldrarna gick till distriktssköterskan som ansåg att man kunde avvakta.

Ytterligare en månad senare sökte föräldrarna läkare på vårdcentralen. Flickan remitterades till akutmottagningen, där hon röntgades. Röntgenundersökningen visade en främmande kropp i handen. Vid operation en vecka senare återfanns ingen glasbit och på förnyad röntgen sågs heller ingenting.

Föräldrarna anmälde distriktssköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för bristfällig undersökning och hävdar att hon inte gjorde någon undersökning utan bara tittade på långt håll.

Sjuksköterskan minns inte denna patientkontakt men nekar till att ha handlat fel, och redgör för den rutin hon brukar följa i liknande fall.

Ansvarsnämnden skriver att förhårdnad och irritation kvarstod vid distriktssköterskans bedömning en månad efter skadan. Det borde, tillsammans med svårigheten att undersöka barn och bedöma smärta och rörelseförmåga, ha fått henne att hänvisa flickan till läkare.

I stället bedömde hon att det inte fanns anledning till fortsatt utredning. Nämnden ger distriktssköterskan en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1054/97:A2).