Den 86-åriga mannen genomgick en TUR-P-operation (transuretal elektroresektion av prostata) i spinalanestesi. Patienten var efter operationen cirkulatoriskt stabil men efter halvannan timmes observation drabbades han av akut medvetslöshet och cirkulationskollaps.

En sjuksköterska upptäckte att det fanns luft i det infusionsaggregat som var anslutet till den infusionslösning patienten fick med övertryck. Återupplivning sattes in och patienten blev helt återställd.

Efter utredning anmälde Socialstyrelsen en sjuksköterska till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för fel i samband med infusionsbehandling.

Tog isär aggregatet
För Socialstyrelsen har sjuksköterskan förklarat att patienten hade en intravenös infart på höger arm där det samtidigt gick en SAG (erythrocytkoncentrat i Sagmanlösning) och en Ringer-acetat. SAG var kopplad till en Hot line och satt i övertrycksmanschett. SAG ”backade upp” i Ringer-acetaten och droppkammaren fylldes. Sjuksköterskan kopplade då över Ringer-acetaten i vänster arm, där patienten hade ännu en intravenös infart.

För att få kontroll på dropptakten behövde hon tömma droppkammaren till hälften. Hon stängde därför av Ringer-acetaten, särade infusionsaggregatet från påsen och lät det rinna in i patienten tills droppkammaren var halvtömd.

Under tiden höll hon infusionspåsen upp och ner för att förhindra att det skulle droppa på golvet. Sedan kopplade hon ihop infusionsaggregatet till infusionspåsen och fortsatte infusionen.

Patienten fick hjärtstopp
Då SAG gått in i den högra infarten kopplade sjuksköterskan över Ringer-acetaten där för att utnyttja Hot line. Det droppade dåligt, men området runt kanylen såg fint ut och det fanns inga tecken på att den satt subcutant. För att få en tillfredsställande dropptakt satte hon Ringer-acetaten i övertrycksmanschetten. Det var då cirka 400 ml kvar i påsen, sjuksköterskan löstes av och gick på lunch.

Då hon återkommer en halv timme senare har patienten hjärtstopp. Sjuksköterskans kollega är hos patienten och de två påbörjar hjärt-lung-räddning.

Sjuksköterskan skrev till Socialstyrelsen att rutinen är att stänga av infusionen, vända på infusionspåse och aggregat ihop och klämma tillbaka överflödig vätska i påsen. Det var först när kollegan berättade att det var luft ända ner i kanylen som det gick upp för sjuksköterskan hur hon gjort.

Verksamhetschefen har bekräftat att enhetens sjuksköterskor i samband med administrering av infusioner får sätta övertryck utan läkarordination.

Socialstyrelsen skriver till HSAN att sjuksköterskan borde ha undersökt hur det kom sig att den ena infusionen (SAG) ”backade upp” i den andra (med Ringer-acetat) och fyllde droppkammaren.

När problemen kvarstod, trots hennes åtgärder, satte sjuksköterskan den mjuka plastbehållaren med Ringer-acetat i övertrycksmanschett och anlade övertryck, trots att hon borde ha förstått att risken var stor för att luft skulle dras in i behållaren när hon tog isär aggregatet.

Hennes agerande strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet och gällande rutiner, och måste också ses som hygieniskt otillfredsställande, hävdar Socialstyrelsen.

Ansvarsnämnden instämmer i Socialstyrelsens bedömning och ger sjuksköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1433/97:B3).