Kvinnan led av reumatoid artrit, osteoporos och hjärtsvikt. Hon hade tidigare vårdats vid en medicinklinik där hon ådragit sig kompressionsfraktur och var nu inlagd på geriatrisk klinik för mobilisering. Under sin vårdtid fick hon smärtbehandling med Dolcontin och vid två på varandra följande tillfällen (kväll och morgon) fick hon en tio gånger för hög dos läkemedel, 100 mg i stället för 10 mg, sedan den sjuksköterskeelev som delade ut medicinen läst fel på tablettkartan.

Patienten var trött vid lunchen efter de två medicindoserna, men eftersom nattsköterskan berättat att kvinnan sovit dåligt natten innan såg ingen det som något konstigt.

Ändrade rutiner
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen som i beslut meddelade att ärendet tillförts Riskdatabasen utan ställningstagande i ansvarsfrågan och att avdelningens rutiner har ändrats så att narkotikaklassade läkemedel numera förvaras i sin originalförpackning i läkemedelsvagnen. Patienten anmälde dock eleven och hennes handledare, en sjuksköterska, till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Hon ser ingen ursäkt för felbehandlingen. Sjuksköterskeeleven skriver i sitt yttrande att hon känner sjuksköterskan sedan tidigare och vet att denna aldrig skulle låta henne göra något om hon var tveksam om elevens kunskaper. Hon har ingen förklaring till sina misstag.

Sjuksköterskan bekräftar att hon känner eleven sedan flera år och vet att hon har mångårig erfarenhet som undersköterska. En kollega som tidigare varit elevens handledare var nöjd med henne och hon har själv kunnat konstatera att eleven skött sina uppgifter omsorgsfullt. Först efter hand fick eleven arbeta självständigt, men hon var noggrann och kände ansvar.

Ansvarsnämnden skriver att studerande enligt SOSFS 1995:19 (om läkemedelshantering inom landstingens
m. fl. Hälso- och sjukvård) får iordningställa och överlämna läkemedel endast under direkt tillsyn av person som själv är behörig, på dennes ansvar och i enlighet med lokala instruktioner. Sjuksköterskan har därför handlat fel. Nämnden tycker att disciplinpåföljden kan stanna vid en erinran eftersom sjuksköterskan flera gånger påpekat att eleven alltid måste fråga om hon är osäker på något. Eleven var under utbildning och ska därför inte få någon påföljd, skriver nämnden. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2147/96:A3).