Den nioåriga pojken var svårt allergisk mot komjölksprodukter, gluten och skaldjur. Han vårdades på universitetssjukhusets barnklinik för astmabesvär då han till middag serverades ostomelett. Han åt och fick ett svårt astmaanfall och en allmän allergisk reaktion som krävde intensivvårdsbehandling.

Mamman anmälde ansvarig sjukvårdspersonal till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för att pojken den 4 december 1996 till lunchen fått rågfranska med russin och Bregott – som innehåller både gluten och mjölk – och till middag omelett som innehöll ost.

Kvinnan skriver i sin anmälan att pojken hade haft två dygns intensivvårdsbehandling med cortison intravenöst, theophyllindrop och inhalationer var tredje timme, men var på bättringsvägen då den felaktiga lunchen serverades.

Upptäckte ost i omeletten
Mor och son såg att på det kort som sänts till köket var gluten och laktos förkryssat. Pojken tål laktos men inte komjölksprotein, men någon sådan ruta fanns inte. Enligt den dietansvariga i köket delas bröd och smör ut på avdelningen. Har det blivit fel är det för att personalen är stressad, men bröd och smör som ligger bredvid tallriken är ju lätt att upptäcka och ta bort.

Mamman konstaterar att det inträffade visar att föräldrar inte kan lämna ett barn ensam på sjukhus och överlämna ansvaret till andra.

Middagen bestod av omelett, prinskorv, potatismos och tomater. Eftersom mamman själv åt av maten upptäckte hon att det var ost i omeletten och kallade genast på hjälp. Fem minuter senare svullnade pojken, astman förvärrades och han fick en intensiv klåda. Personalen gav honom föredömlig hjälp och lämnade inte pojken och hans mamma förrän flera timmar senare då den akuta fasen var över.

Cheföverläkaren, överläkaren, chefsjuksköterskan, dietföreståndaren och kokerskan har hörts av Ansvarsnämnden. Cheföverläkaren har hänvisat till sin skrivelse till samtliga chefsjuksköterskor i februari 1997 och förklarat att man gått igenom avdelningens rutiner för mathantering, samt att han vidtagit åtgärder för att liknande incidenter inte ska kunna hända på kliniken.

Överläkaren och chefsjuksköterskan skriver att händelsen diskuterats på avdelningen och att all berörd personal ålagts att noga kontrollera matkortet för varje enskild patient innan brickan lämnas över. De har också kontaktat dietföreståndaren.

Stressad personal
Dietföreståndaren och kokerskan uppger att personalen i dietköket är välutbildad, kunnig och noggrann i sitt arbete. Bestämda rutiner som ska förhindra misstag finns, och den kokerska som lagade maten är en av de duktigaste och mest erfarna. Just denna dag var personalen stressad och hårt pressad, barnavdelningens beställning kom mycket sent och kokerskan tänkte fel och lade laktosfri ost i pojkens omelett. Vuxna patienter kan serveras sådan ost.

Ansvarsnämnden konstaterar att kokerskan lagt ost i omeletten och att det fick allvarliga konsekvenser för pojken. Med hänsyn till arbetssituationen och de olika rutinerna för vuxna och barn anser nämnden dock att påföljden kan stanna vid en erinran.

Att vid lunchen ge pojken smör och ost ser nämnden som ett ringa fel som inte ska ge någon påföljd. Mot rutinerna, som dessutom förbättrats efter det inträffade, finns ingenting att anmärka. Kokerskan har överklagat beslutet till Kammarrätten. (HSAN 2515/96:A1).