På intensivvårdsavdelningen vid Centrallasarettet i Västerås har vi i ett projektarbete utformat en omvårdnadsjournal som är anpassad för intensivvård. Praktiskt verksamma sjuksköterskor har fått utvärdera omvårdnadsjournalen som arbetsinstrument. Journalens utformning ändrades till följd av resultatet. Detta gjorde journalen mer överskådlig med en bättre helhetsbild av patienten. Det framgår nu tydligare i dokumentationen hur vården är planerad, vilken status patienten hade vid ankomsten till avdelningen och vilka eventuella riskfaktorer som finns för patienten. Dokumentationen görs enligt omvårdnadsprocessens olika steg. Genom att vi samtidigt med den nya omvårdnadsjournalen införde inläsningsrapport, minskade vi vår totala rapporteringstid med 36 minuter per person och dag. Denna tid beräknas motsvara en total personalkostnad på 200 000 kronor per år. Vår utvärdering visade att omvårdnadsdiagnoser fanns dokumenterade i 96 procent av omvårdnadsjournalerna. 75 procent av alla uppsatta mål var utvärderade.

Tidigare dokumenterade vi i en journal som kallas standardsystem. Den fungerade inte tillfredsställande på grund av att så många sjuksköterskor saknade utbildning i omvårdnadsteori, omvårdnadsprocessen och dokumentation. Det gjorde att dokumentationen fokuserades på det medicinska omhändertagandet. Dokumentationen blev ostrukturerad och det framgick inte vilken vård som var planerad och genomförd eller vilket resultat som hade uppnåtts med vården.

Den nya journalen utformades för att passa de speciella krav på dokumentation som finns på en intensivvårdsavdelning. I enlighet med Socialstyrelsens författning ska vården dokumenteras enligt omvårdnadsprocessen. Den ska alltså innehålla bedömning, diagnos, mål, planering, genomförande och utvärdering(1). Sjuksköterskan skulle genom det nya sättet att dokumentera få en god helhetsbild av patientens dagliga liv och funktionella hälsostatus. Utvecklingsarbetet som drevs i projektform skulle ligga till grund för vår kvalitetssäkring av omvårdnadsdokumentationen.

I samband med att en ny omvårdnadsjournal infördes bestämde vi oss för att ändra rutinerna för vår rapportering på eftermiddagen av patienternas hälsotillstånd. Rapporttiden var tidigare orimligt lång.

En kvalitetsstandard utarbetades enligt DySSSy-modellen, Dynamic Standard Setting System (2). Med denna modell blir struktur, process och resultat tydligare för den standard på omvårdnadsjournal som intensivvårdsavdelningen ska ha. Resultatet i kvalitetsstandarden ville vi få att sammanfalla med syftet i projektet. Denna standard skulle sedan användas för fortlöpande intern kontroll av vår omvårdnadsdokumentation.

Vi utformade en journal med utgångspunkt från en modell som tar hänsyn till välbefinnande, integritet, prevention och säkerhet, VIPS-modellen (3). Journalen anpassades för intensivvård och utformades med flikar med de vanligaste sökorden och stödorden. Bakom varje flik fanns ett förtryckt sökord, till exempel andning och de stödord som hör ihop med andning.

I samarbete med forskningsenheten på Centrallasarettet i Västerås utvärderades journalen på tre olika sätt: 

* Med en enkät där alla sjuksköterskor på intensivvårdsavdelningen fick bedöma omvårdnadsjournalens överskådlighet med VAS-skalor (figur 1). Enkäten delades ut vid tre tillfällen. Svaren från 28 sjuksköterskor som hade besvarat enkäten vid alla tre tillfällena analyserades (figur 1). De tre tillfällena var 1994 – före införandet av den nya omvårdnadsjournalen när standardsystemet fortfarande användes, 1995 – sex månader efter införandet av den nya omvårdnadsjournalen med fliksystem och 1996 – sex månader efter att flikarna i den nya omvårdnadsjournalen hade tagits bort. 

* Mätningar av den totala rapporttiden, både muntlig rapporttid och inläsningstid av journalerna, gjordes parallellt med enkätundersökningen. Inläsningstiden skattades och angavs i enkätformuläret av de sjuksköterskor som besvarade alla tre enkäterna. Innan studien gjordes lyssnade all personal som började arbeta på eftermiddagen, ett tiotal personer, på rapporten om alla patienter som vårdades på avdelningen. Den muntliga rapporteringstiden mättes vid 30 rapporteringstillfällen vid vardera av de tre utvärderingsomgångarna. 

* Sex månader efter införandet av fliksystemet granskades omvårdnadsjournalerna för att se hur stor procent av dem som innehöll omvårdnadsdiagnoser och utvärderade omvårdnadsmål. Granskningen utfördes gemensamt av tre sjuksköterskor från projektgruppen. Granskningen upprepades även vid det tredje utvärderingstillfället sex månader senare.

Projektgruppen utformade ett utbildningsmaterial som skulle användas vid utbildning av sjuksköterskorna på avdelningen. Sex timmars obligatorisk utbildning planerades.

Sjuksköterskorna fick bland annat lära sig att dokumentera enligt omvårdnadsprocessen, att skriva omvårdnadsjournaler. De fick också veta vilka krav Socialstyrelsens författningar och patientjournallagen har på en väl förd journal (1,4,5,6). Projektgruppen genomförde undervisningen tillsammans med en vårdlärare från Institutionen för vårdvetenskap på Mälardalens högskola som undervisade i två lektionstimmar om omvårdnadsteorier.

Under hela processen anordnades dokumentationsträffar på avdelningen. Sjuksköterskorna granskade tillsammans med projektgruppen de journaler som de hade skrivit och diskuterade innehållet i dem. Vad var bra och vad var dåligt, och hur skulle man kunna skriva i stället? De fick också individuell handledning i att dokumentera det dagliga praktiska arbetet. Detta gjorde att vi kunde tillgodose de enskilda sjuksköterskornas behov av praktisk hjälp att dokumentera.

För att kunna granska journalerna tillsammans med sjuksköterskorna på ett mer strukturerat sätt och förbättra innehållet infördes kollegial granskning. Vi formulerade 17 olika kriterier för hur en väl förd journal ska se ut. Granskningen gick till så att vi samlades i smågrupper och granskade en journal i taget utifrån kriterierna.

Sjuksköterskorna kunde då successivt utveckla sina kunskaper och teknik i att dokumentera.

Det blev till ett forum för diskussioner om hur vi vårdar våra patienter och hur vi skulle kunna utveckla vården.

Vid utvärderingen av journalen med fliksystemet blev det tydligt att den inte uppfyllde de krav vi ställt. Uppdelningen av informationen med flikar gjorde att man inte fick någon bra helhetsbild av patienten. Helhetsbedömningen och överskådligheten i journalen var inte bra. Därför tog vi bort flikarna och ersatte dem med ett rapportblad där vi skrev i
löpande text, men fortsatte med sökorden.

När vi jämförde standardsystemet och den slutgiltiga versionen av omvårdnadsjournalen tolv månader senare fanns det en tydlig förbättring på sex av de tolv VAS-skalorna i enkäten. Förbättringen gällde följande journalinformation (figur 1).

*Helhetsbedömningen i journalen. 

* Överskådligheten.

*Om patientens ankomstststatus fanns dokumenterat.

* Vårdens planering. 

* Fanns observationer dokumenterade så att riskfaktorer blev uppmärksammade.

* Helhetsbild av patienten.

Vid första mätningen tog den muntliga rapporteringstiden i genomsnitt 41 minuter per dag. Dessutom tillkom inläsningstid på 16 minuter. När den nya omvårdnadsjournalen hade införts förändrades rutinerna så att den personalstyrka som avlöste endast fick en kort muntlig genomgång av samtliga patienter. Genomgången innehöll uppgifter om patientens namn, medicinska diagnos och en kortfattad redogörelse över patientens tillstånd. Detta tog i genomsnitt 5 1/2 minuter. Därefter läste personalen journalen endast för de patienter som de skulle vårda. Denna tid skattades  i enkäten av sjuksköterskorna till 15 minuter. Den totala rapporteringstiden minskade alltså med 36 minuter per dag (halverades) för varje person av de nio vårdanställda som började arbeta på eftermiddagen (figur 2). Om man ska värdera tiden i pengar blir resultatet 218 000 kronor per år, med en timlön på 110 kr i genomsnitt för sjuksköterskor och undersköterskor.

Som ett av målen för kvalitetstandarden angav vi att alla patienter skulle ha en omvårdnadsdiagnos inom 24 timmar efter ankomsten till intensivvårdsavdelningen. Sista utvärderingen visade att omvårdnadsdiagnoser var dokumenterade hos 96 procent av patienterna efter ett dygn.

I kvalitetsstandarden finns angivet att alla uppsatta mål ska vara utvärderade före utskrivningen från avdelningen. Vid vår granskning 1995 var 83 procent av de uppsatta målen utvärderade. Detta resultat hade försämrats vid granskningen 1996 då 75 procent av de uppsatta målen var utvärderade.

Utformningen av den nya journalen har gjort det möjligt för sjuksköterskorna att på ett tydligt sätt dokumentera status för den tidpunkt när patienten kommer till avdelningen. Detta ger oss mycket viktig information för att vi ska kunna jämföra och följa patientens tillstånd under vårdtillfället. Bedömning är en del i omvårdnadsprocessen och i detta ingår att göra ett omvårdnadsstatus. Att skriva fortlöpande status utifrån de observationer och bedömningar som gjorts under vårdtiden är en arbetsuppgift som sjuksköterskorna har god erfarenhet av sedan tidigare. Sökorden är ett stöd för sjuksköterskan för att få med de delar hon bör bedöma och dokumentera.

Dokumentationen över hur vi planerar att vårda patienten gör det möjligt för hela personalen att sträva mot samma mål. Vår ambition är att läkare och sjuksköterskor tillsammans ska formulera mål för vården av patienten. Detta skulle ge en god kontinuitet i vården av patienten. Eftersom tillståndet för en intensivvårdspatient mycket snabbt kan förändras, är det viktigt att uppsatta mål tar hänsyn till det och inte ligger för långt bort i tiden.

Risken för medicinska komplikationer är stor för en intensivvårdspatient. Det gör att det ställs höga krav på sjuksköterskans kompetens och kunskap att på ett tidigt stadium observera och uppmärksamma riskfaktorer. Observationerna måste dokumenteras så att riskerna för den enskilda patienten uppmärksammas.

Vi använder oss av riskdiagnoser när vi planerar åtgärder för att förebygga och förhindra att omvårdnadsproblem kan uppstå. Resultatet av enkäten visar att sjuksköterskorna tycker att dessa riskfaktorer uppmärksammas tydligare i omvårdnadsjournalen nu än tidigare.

Genom att ändra några av sökorden har vi numera en gemensam journal med sjukgymnasterna. Därför måste dokumentationen ge en helhetsbild av patienten. Vår utvärdering av fliksystemet visade också att det var svårt att få en helhetsbild. När vi ersatte fliksystemet med ett rapportblad där vi skrev i löpande text fick vi genast ett bättre resultat.

När vi började utforma en omvårdnadsjournal med sökord enligt VIPS-modellen, tyckte vi att det var lättare att lära sig dokumentera med sökord om vi endast använde de ord som var mer specifika för intensivvårdspatienter.

Omvårdnadsåtgärder kan beskrivas, dels som de handlingar som sjuksköterskan själv ordinerar, dels som de handlingar någon annan ordinerar – oftast en läkare. Dessutom finns kombinationer av dessa två slag. På frågan om planerade åtgärder är utförda har vi fått ett sämre resultat i den sista utvärderingen. Detta kan bero på att omvårdnadsåtgärderna dokumenteras på olika ställen, till exempel på en övervakningsjournal vid patientplatsen, temperaturkurva eller i omvårdnadsjournalen. Möjligen kan resultatet bero på att sjuksköterskorna inte har tänkt på att även de omvårdnadshandlingar som de skriver på övervakningsjournalen ingår som en del i patientens omvårdnadsjournal.

Utvärderingen visar också att det fortfarande finns brister i vårt sätt att uttrycka hur man utför olika omvårdnadsåtgärder. Vi har också svårt att dokumentera resultat av den utförda åtgärden. I dokumentationen bör finnas uppgift om varför, vad, när, var, hur och av vem åtgärden ska utföras eller har utförts.

Intensivvårdspatienter kan sällan uttrycka sina reaktioner på den vård de fått eftersom de är mycket sjuka och ofta påverkade av läkemedel med sedativ effekt. Däremot kan man se deras reaktioner på vården på många andra sätt till exempel i ansiktsuttryck, puls och blodtrycksstegring. Svårigheterna för patienten att kommunicera gör det särskilt viktigt att dokumentera hennes reaktioner i olika vårdsituationer.

Att genomföra ett utvecklingsarbete i den omfattning som vi har gjort har naturligtvis krävt både tid, engagemang och resurser. Utvecklingskostnaderna beräknas till 150 000 kronor, fördelat på tre år.

Vi har räknat med all tid som projektet har krävt, dels för projektgruppen, dels för de cirka 50 sjuksköterskor som utbildats. Med införandet av den nya omvårdnadsjournalen och inläsningsrapport i stället för muntlig rapport gjorde vi, som redovisats, en stor tidsvinst. Under åren 1994–1996 ökade verksamheten kraftigt på intensivvårdsavdelningen beroende på omstruktureringar inom Landstinget Västmanland. Tidsvinsten av den förändrade rapporteringen bidrog till att vi kunde möta och hantera denna verksamhetsökning och utnyttja arbetstiden mer effektivt. Personalen fick mer tid över till vård av patienterna, vilket upplevdes positivt.

Att införa inläsningsrapport ställde krav på att journalen skrevs på ett sådant sätt att den var tydlig och inte kunde missförstås. När flera yrkeskategorier deltog i vården av patienten läste de journalen tillsammans. Efter inläsningsrapporten kunde de ställa frågor till den sjuksköterska som vårdat patienten, om något varit oklart i dokumentationen. De har även tillsammans planerat vården under det kommande arbetspasset.

Det är viktigt att man pratar om innehållet i dokumentationen så att man kan utveckla och förbättra sitt sätt att skriva.   

Vi har hela tiden försökt att ha en öppen och rak kommunikation där det har funnits utrymme för konstruktiv kritik. Detta har sjuksköterskorna uppfattat som positivt.

Sjuksköterskan ska utforma journalhandlingen så att patientens integritet respekteras. Integriteten ökar genom att endast de personer som direkt deltar i patientens vård läser journalen. På frågan: ”Tycker du att du kan vårda patienten utifrån det som finns dokumenterat i journalen”? har alla tillfrågade sjuksköterskor svarat ja.

I 96 procent av de journaler vi granskat fanns minst en omvårdnadsdiagnos. Detta är ett mycket bra resultat. En av anledningarna, tror vi, är att vi redan från början bestämde oss för att omvårdnadsdiagnosen skulle ingå i dokumentationen. Sjuksköterskorna tycker att det har varit svårt att lära sig skriva omvårdnadsdiagnos. Även om man tydligt kan se patientens omvårdnadsproblem, upplevs formuleringen av diagnosen som svår. Det krävs träning, handledning, uppmuntran och utbildning för att kunna föra ett diagnostiskt resonemang kring ett omvårdnadsproblem.

I den sista utvärderingen fanns det utvärderade mål i 75 procent av journalerna. Många sjuksköterskor tycker att det är svårt att sätta upp realistiska mål för intensivvårdspatienten. M. Ekeberghs studie (7) belyser samma problem. I hennes intervjuer med sjuksköterskor kom det fram att de hade svårt att formulera mål för omvårdnaden. Det fanns en uppfattning att den medicinska diagnosen måste vara ställd och att det skulle finnas en uttalad sjukdomsprognos innan mål kunde formuleras för patientens omvårdnad. Oftast uppfattades målen som självklara och därmed överflödiga att dokumentera.

Ett sätt att vidareutveckla omvårdnad är att läkare och sjuksköterskor samarbetar och tillsammans formulerar realistiska mål. Målens funktion ska vara att stimulera till vårdaktiviteter för patienten och att användas som kriterier för utvärdering av vården. Varje patient är unik, vilket innebär att vården ska utformas och planeras individuellt. En väl förd omvårdnadsjournal ger sjuksköterskorna ett arbetsinstrument som behövs för att kunna ge patienten en god och säker vård. n

Litteraturlista:
1. SOSFS, 1993:17. Socialstyrelsens allmänna råd i omvårdnad inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling.

2. SHSTF, SFS,(1991) DYSSSY – En dynamisk
modell för kvalitetssäkring i vården. Caslon Press AB, Stockholm.

3. Ehnfors M, Thorell-Ekstrand I & Ehrenberg, A. Omvårdnad i patientjournalen. En modell för dokumentation med hjälp av sökord. Stockholm: FoU-rapport 38, SHSTF. 1992.

4. SFS 1985:562. Patientjournallagen. Svensk författningssamling. Liber, Allmänna förlaget, Stockholm.

5. SOSFS, 1992:10. Socialstyrelsens allmänna råd; Sjuksköterskan ska föra patientjournal, Socialstyrelsens författningssamling.

6. SOSFS 1990:15. Socialstyrelsens allmänna råd i omvårdnad inom sluten somatiska vård och primärvård. Socialstyrelsens författningssamling.

7. Ekebergh, M. Omvårdnadsdokumentation
– ett vårdutvecklingsprogram med vårdvetenskapligt perspektiv. Vårdhögskolan i Borås. 1995. Spri U27661.

8. SOSFS 1993:20. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd till patientjournalen.