En halvtimmes bilfärd söder om Stockholm ligger Hammarbo psykiatriska behandlingshem. Denna torsdageftermiddag ligger snön tjock. En man sitter på trappan i kylan och tystnaden. Som om han väntade på oss. Det gör han inte, men han har varit här ett tag och är van vid studiebesök. I väntan på personal guidar han runt.

Huvudbyggnaden är från 1832. Psykiatriskt behandlingshem blev gården 1994. Vi kommer nästan rakt in i stora rummet, med soffgrupp, ett akvarium för fiskar och ett för sköldpaddor. På väggen hänger två stora porträtt av Martin Luther och Thomas Melanckton (samtida med Luther och i samma bransch). Det är här veckans stormöten hålls. Då kan det gå hett till.

Nu sitter en patient och en skötare vid bordet och spelar schack, annars är det stora rummet tomt. Runt om ligger ett TV-rum, ateljén för målning och vävning, det kombinerade data- och redaktionsrummet och ”gula rummet” som fått sitt namn av soffgruppen.

Det lite slitna huset för tankarna till 70-talets många bostadskollektiv. Bara ordningen, och bristen på personliga ägodelar i gemensamhetsutrymmena, skvallrar om att det är en institution.

Kök och matsal ligger en trappa ner, en trappa upp kontor, personalrum, fotolabb och ett övernattningsrum. Här sover den ena av de två ur personalen som arbetar på natten. Den andra har ett rum hos patienterna för att kunna väckas när nattångesten blir för stark eller hjälp behövs av annat slag.

En sentida tillbyggnad i form av entré och korridor leder till patientrum och ett extra vardagsrum, även de av senare datum. Väggarna i korridoren pryds av patienternas målningar, en rad löpardiplom och ett kvalitetspris Hammarbo fick av styrelsen för Stockholms sydöstra sjukvårdsområde förra året.

Ett annex rymmer ytterligare ett par patientrum, gym, verkstad, snickarverkstad där en vacker Moraklocka snart är färdig, gruppsamtalsrum och terapirum. Längre bort ligger keramikverkstaden och vedupplaget. Överallt är det tyst. Kanske beror det på att en grupp personal och patienter är ute och motionsgår.

Bara gässen bakom huset kacklar misstänksamt mot främlingarna. Ankorna och hönsen som förser Hammarbo med färska ägg syns inte till. Det är väl för kallt. De gungor och rutschkanor som skymtar under snön är det enda som minner om Hammarbos förflutna som barnhem från 1944 och framåt. Numera används de av och till av patienters och personals barn och anhöriga modell yngre.

Patienter från hela landet
– Sydöstra sjukvårdsområdet erbjöds ta över stället men kunde inte. Vi var ett gäng på Långbro, främst från Södermalmssektorn, som under flera år tillsammans byggt upp en, vad vi tyckte, kvalitativ vård och ett framgångsrikt och pålitligt arbetslag. Vi ville jobba i fred snarare än att utsättas för en massa omorganiseringar. Ändå var turbulensen i psykiatrin då ett intet mot vad som komma skulle, säger Lasse Björkdahl, föreståndare, sjuksköterska och delägare, och tillägger att ingen av de avdelningar Hammarbos personal arbetade på finns kvar längre.

Hemmet låg i grannområdet men gruppen fick varma rekommendationer från sitt eget sjukvårdsområde, och stort stöd av landstingets dåvarande konkurrenskansli. 1994 togs gården över. Då var vårdplatserna sju, nu är de tolv. Efter tre års abonnemangsavtal har man numera ett ramavtal som gäller för hela Stockholms läns landsting, men patienter kommer på remiss från hela landet. Kommunen har genom psykiatrireformen blivit en ny kund.

Långa vårdtider
Personalstyrkan har lång erfarenhet av tung psykiatrisk slutenvård, men har ytterligare minst en kompetens utöver sin vårdutbilding. En skötare är massör, en annan snickare, en sjuksköterska har terapiutbildning. Här jobbar de i öppna former och frivillig vård men många av patienterna har permission från sin tvångsvård för behandling på Hammarbo.

Patienterna består till hälften av psykiatriskt långtidssjuka med Hammarbo som tillsvidareboende och till hälften av patienter som ska rehabiliteras. Merparten av de senare är psykiskt störda personer med missbruksproblem, ofta med 10-15 års institutionsliv bakom sig. Vårdtiderna för rehabilitering är långa, i genomsnitt mellan ett och två år. Flera av de som bor här nu har varit här längre.

Vårdideologin bygger på en psykodynamisk grund med uttalad miljöterapi. Lugn och ro och meningsfulla arbeten på en realistisk nivå är nyckelbegrepp. Varje patient ska ha sin tydliga nisch i dagligt arbete, det är viktigt att patienten känner sig hemma, delaktig i verkligheten, och bidrar till att utveckla sin egen vård.

Anna Björkdahl är sjuksköterska på Hammarbo. Hon och kollegan Lasse är kritiska mot utvecklingen av allvårdsavdelningar (där patienter med många olika slags psykiatrisk problematik blandas) i den psykiatriska slutenvården på sjukhus, en utveckling som är en effekt av minskande resurser i den offentliga vården.

De säger sig ha en osentimental inställning till neuroleptika. Den kan vara viktig för många psykiskt sjuka, men ibland har de sett att dosen kunnat sänkas drastiskt eller utsättas helt. När det skett har det ofta varit på patientens initiativ, och ibland har de överraskats av de goda resultaten.

– På en del slutna institutioner är arbetssituationen och miljön så stressad att det går ut över patienterna i form av mer medicin än de annars skulle behöva, och en del medicinering är en direkt följd av att institutionsvistelsen i sig föder ångest och oro, säger Lasse Björkdahl.

”Minsta möjliga service”
– ”Minsta möjliga service” är en av våra informella deviser. Det innebär att inte ta över saker som patienten klarar själv, förklarar Anna Björkdahl.

Det kan gälla att ringa ett samtal till socialtjänsten eller att damma. Det går snabbare om personalen gör det och institutionaliserad personal tar, enligt Anna, ofta över. Med sin långa erfarenhet från institutionsvård återfaller också Hammarbos personal av och till.

– Många patienter fungerar bra när vi är med men har svårt att gå för egen maskin. Vi blir förankringen i verkligheten. Då vi inte är med stannar aktiviteten upp, i ensamheten tar rösterna eller det dåliga självförtroendet över.

På Hammarbo psykiatriska behandlingshem arbetar man med individuell vårdplanering och omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen (Anna håller kurser och föreläser om omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen runt om i landet). Man har många individuella planer, och olika regelsystem och åtgärder gäller för patienterna. Cirka 80 procent av patienterna på Hammarbo är delaktiga i sin vårdplanering.

– Utgångspunkten för att stimulera patientens delaktighet är ödmjukhet, att avstå från makten och i stället skapa en öppen atmosfär, så att man får ärliga svar. Det räcker inte med att vara en snäll och givande person eller att ha jobbat i 20 år. Personalgruppen måste ha en hög formell och reell kunskapsnivå i medicin, psykiatri och omvårdnad, kombinerat med en stadig förankring i ett tänkesätt där vi vet vad vi gör och varför, hävdar Anna Björkdahl.

Viktiga första möten
Under de första samtalen med en patient ska varje sökordsinnehåll i VIPS gås igenom. På så vis betas också frågor om till exempel sexualitet och andlighet av. Noteras en problematik under något sökord går man djupare in på den och hur den yttrar sig. Man tittar också extra på förmågorna, särskilt de som fungerar bättre än förväntat.

Ibland kan denna genomgång ta fem entimmesträffar, ibland går det betydligt fortare. Men en anamnes och första status ska vara dokumenterad inom en vecka. Utifrån träffarna diskuterar man igenom vad som är viktigast och vad patienten vill börja med.

– Det gäller att vara lyhörd för patientens subjektiva upplevelse. Första mötena är väldigt viktiga, det gäller att inte ha bråttom. Hur de första samtalen utvecklar sig färgar hela kontakten, oavsett om patienten stannar kortare tid eller flera år.
Utifrån anamnes och status definieras fokus för omvårdnad. Till exempel rösthallucinationer. Det är ett stort område och problemen skiftar med patienten. Vad är värst, hur känns det, hur ska personalen stötta, vad behöver patienten hjälp med?
Omvårdnadsdiagnosen formuleras tillsammans med patienten och rimliga mål diskuteras. Vad ska göras och vilken hjälp behöver patienten för att nå dit? Tidsperspektivet är ofta en månad och resultaten ska vara mätbara, till exempel klara av att vara med i målargruppen en gång i veckan.

Hela resonemanget dokumenteras i journalen. Anamnes, aktuell status och aktuella omvårdnadsdiagnoser med prognos, samt konkreta omvårdnadsåtgärder. Arbetet görs av sjuksköterska, skötare och patient tillsammans – men går det inte att komma överens är det i slutänden sjuksköterskan som fattar omvårdnadsbesluten.

Hur sjuksköterskan och skötaren fördelar arbetet varierar, men sjuksköterskan har dokumentations-, kvalitets- och arbetsledaransvar. Varje sjuksköterska är omvårdnadsansvarig för fyra patienter, skötaren är kontaktperson.

Patienten har en lista på omvårdnadsåtgärder i kardex. Där står vad som ska göras, när och hur ofta, vilka som ansvarar för att det beslutade blir gjort. En kolumn där personalen signerar då en viss åtgärd är gjord finns också.

Kräver disciplin
– Det är viktigt att det som bestämts blir gjort på det sätt som det är sagt och det gäller att ha realistiska åtgärder. När jag går på mitt arbetspass läser jag igenom alla patienternas omvårdnadsåtgärder. Då gäller ”läs och lyd”. Även om jag tycker att åtgärden inte är vad  jag skulle ha ordinerat. För det är vad patienten är införstådd med. Ifrågasättandet får jag ta på de behandlingskonferenser personalen har en gång i veckan, konstaterar Anna.

Om målen inte nås kan de vara för högt satta eller för diffust formulerade. Åtgärderna kanske siktade fel, eller också kan omvårdnadsdiagnsen ha varit fel. Arbetssättet kräver disciplin, hög moral och en ständig övertygelse om att detta är vad som i alla lägen måste prioriteras.

– Modellen fungerar som den är tänkt för i genomsnitt ungefär hälften av patienterna. För de andra fungerar den mer eller mindre, där lyckas vi inte helt. Men att upprätthålla det här arbetssättet kräver hängivenhet och påfrestande perioder tappar vi rytmen, fastnar, smittas kanske av patienternas kaos och börjar vårda dåligt.

Då gäller det att någon i personalgruppen som inte själv är indragen ser och påtalar det. Konsten att bryta ett förhållningssätt där man kanske inte längre agerar professionellt handlar om att använda fantasin, prova en ny tolkning av en patients beteende eller bemöta ett visst problem på ett annat sätt.

Personalens ständigt pågående internutbildning fokuserar på psykoser, missbruk, omvårdnadsarbete och dubbeldiagnostik vid samtidig psykisk störning och missbruk.

Droger är absolut förbjudet på Hammarbo, liksom våldsamheter. Ett par gånger har det hänt att man tvingats skicka i väg patienter som blivit för stökiga och de gånger man funnit narkotika på hemmet har det polisanmälts.

Lugn och ro och arbete i egen takt, den goda maten och en engagerad personalgrupp var vad fem patienter tyckte bäst om på behandlingshemmet i den enkät som presenterades i den egna tidningen Hammarbobladet förra året. I senaste numret framgår det att behandlingshemmet beslutat sponsra Frälsningsarméns arbete bland uteliggare. Med nedskärningarna inom psykiatri och socialvård har som bekant andelen personer med psykiska problem ökat kraftigt bland uteliggarna.