Trodde du att det här med vårdtyngdsmätning eller patientklassificering var ute? Då trodde du fel. I takt med de senaste årens allt hårdare sparkrav inom vården har intresset bland såväl vårdpersonal som beslutsfattare ökat för att på ett begripligt sätt kunna följa, beskriva och jämföra vårdens innehåll.

– I dag är det en absolut nödvändighet att mäta vårdtyngden. Det är enda sättet att visa klinik-, sjukhus- och landstingsledningarna hur stora våra patienters behov är när de börjar prata om personalnedskärningar, säger Elsy Athlin, omvårdnadschef vid Östersunds sjukhus med mångårig forskarerfarenhet från framför allt Rush-instrumentet (se sidan 31).

Som exempel på nyttan tar hon kirurgkliniken vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. För några år sedan visade Rush-mätningar att kirurgpatienterna var lika vårdkrävande på helgerna som på vardagarna. Trots detta var bemanningen nästan halverad på lördagar och söndagar.

– Först när vi kunde lägga fram säkra data lyckades vi höja bemanningen på helgerna. När bemanningstätheten diskuteras är resultaten från patientklassificeringarna det starkaste argumentet jag har.

Visar konsekvenser
Anna-Karin Levenstam, systemansvarig vid IT-avdelningen på Lunds Universitetssjukhus, står bakom den så kallade Zebra-modellen (se sidan 29).

– När beslutsfattarna lägger sina sparmål och säger att vi ska spara si och så många procent på sjuksköterskor och undersköterskor måste vi kunna visa på konsekvenserna för vården. Då duger det inte med snyftreportage. Vi måste klart och tydligt kunna beskriva verksamhetens innehåll med ett språk som politikerna förstår.

Sedan 1992 har samtliga kliniker av allmän karaktär vid Centralsjukhuset i Karlstad använt sig av Zebra.

– De patienter som läggs in i dag är betydligt mer vårdkrävande än de patienter vi hade för några år sen. Det är inte bara en känsla. Vi kan visa det med siffror, staplar och diagram, säger systemförvaltare Monica Nilsson.

Hon kan inte påstå att patientklassificeringen i sak har påverkat politikernas spariver. Visserligen lyckades kvinnokliniken med hjälp av Zebra för några år sedan förhindra en tänkt besparing, men landstingets ekonomi har varit så katastrofal att inga konsekvensbeskrivningar i världen hade kunnat hindra de stora personalnedskärningar som skett på sistone.

– Däremot kan vi med hjälp av patientklassificeringen enkelt följa upp alla de organisationsförändringar och besparingar som gjorts. Vi ser direkt vad som händer.

Hittills har Zebra endast undantagsvis använts för att göra jämförelser mellan olika kliniker. Men några av avdelningarna i Karlstad har planer på att jämföra sig med liknande avdelningar på sjukhusen i Torsby och Kristinehamn, som även de använder sig av Zebra.

Svårare blir det att jämföra vårdtyngden med psykiatrin i Karlstad eftersom denna använder sig av Rush-metoden eller med akut- och intagningsavdelningen som planerar att införa Beakta (se sidan 30).

Ingen nationell standard
Ur jämförelsesynpunkt hade idealet annars varit att samtliga enheter använde sig av samma instrument för patientklassificering. Då och då har det höjts röster för att få fram någon form av nationell standard. Men det finns så mycket av tyckande och prestigetänkande kring det här med patientklassificering att frågan är om det ens är möjligt att dra i den riktningen

– Det viktiga just nu är i stället att försöka få fram en kravspecifikation på de olika systemen för patientklassificering. För att de ska gå att jämföra med varandra måste de åtminstone hålla sig till samma definitioner, säger Anna-Karin Levenstam.

Som exempel tar hon begreppen ”direkt” respektive ”indirekt” omvårdnad som inbegriper delvis helt skilda saker i de olika systemen.

Medan vissa forskare anser att man måste mäta en mängd olika omvårdnadsbehov (exempelvis Rush och RAI) för att få en riktig helhetsbild av patienten har andra visat att det räcker med några få indikatorer (Zebra och Beakta). Somliga menar att ett och samma instrument går att använda lika bra inom medicinsk och kirurgisk verksamhet som inom äldrevård och psykiatri (Zebra och Rush) medan andra hävdar att systemet måste anpassas efter verksamhetens karaktär (Beakta).

På senare år har utvecklarna av de olika patientklassificeringssystemen också tagit fram metoder som gör det möjligt att beräkna omvårdnadskostnaderna.

Vid beräkning av vårdkostnader är det vanligt att sjukhusen förlitar sig på DRG (diagnosrelaterade grupper) och den genomsnittliga dygnskostnaden per sängplats. Med tanke på att de tyngsta kostnaderna inom vården kan hänföras till personalkostnaderna blir dessa kostnadsberäkningar ofta starkt missvisande. Kostnaden antas vara lika stor för en kranskärlsoperation, oavsett om patienten klarar sig själv på avdelningen eller sysselsätter halva personalstyrkan.

– Att kunna använda vårdtyngdsmätning för beräkning av omvårdnadskostnader har varit det sista steget över tröskeln, säger Anna Nordestedt, produktchef vid Beakta AB i Lund.

– Tidigare har det mest varit sjuksköterskor och
verksamhetschefer på avdelnings- och kliniknivå som sett fördelarna med vårdtyngdsmätning. När vi nu också kan tala i termer av ekonomi har en ny intressegrupp tillkommit – de som ytterst står för besluten inom vården.

Mäta kostnader
Landstingsförbundet har dock inte visat något större intresse för vårdtyngdsmätning.

– Det måste vara det lokala behovet som avgör om man vill använda sig av vårdtyngdsmätning eller inte. Vi har överlåtit åt Spri att erbjuda kunskaper om vilka metoder som finns, säger Toivo Heinsoo på Landstingsförbundet.

I Norrbottens län pågår ett försök med att ta fram individualiserade kostnader för slutenvården. Sedan tidigare är samtliga kliniker i länet anslutna till ett databaserat vårdadministrativt system, VAS. I VAS registreras vårdtidens längd och andra administrativa uppgifter. Framöver ska även kostnader för behandlingar, operationer och olika undersökningar som röntgen och labprover registreras, liksom kostnaderna för olika paramedicinska åtgärder som sjukgymnastik och arbetsterapi.

– Dessa kostnader är relativt lätta att få fram. Vad vi däremot inte haft något bra mått på är vad omvårdnaden kostar. Ändå är det där 70-80 procent av våra kostnader finns, säger överläkare Torbjörn Messner vid medicinkliniken på Kiruna sjukhus.

– Genom att koppla samman Beaktas datasystem med VAS hoppas vi kunna få en något mer rättvisande bild av hur omvårdnadskostnaderna ser ut för varje enskild diagnos och patient.

Visar goda exempel
I början av 1998 ska en första rapport ligga på landstingspolitikernas bord. Än så länge är det bara medicinkliniken i Kiruna och kirurgkliniken i Boden som infört Beakta. Målsättningen är att alla kliniker av allmänvårdande karaktär i Norrbottens län på sikt ska ha samma system.

– När vi väl kan jämföra mellan olika enheter kan vi få fram de goda exemplen. Det kanske visar sig att Piteå behandlar sina hjärtinfarktpatienter för 80 procent av vad det kostar här i Kiruna, men med lika god kvalitet. Varför är de så mycket billigare? På vilket sätt kan vi lägga om våra vårdrutiner?

Nu är det inte alldeles självklart att de kostnader som fås fram med hjälp av patientklassificering ger en så mycket bättre bild av verkligheten än vad en genomsnittlig dygnskostnad gör.

– Min uppfattning är att vi ännu inte vet om patientklassificeringssystemen verkligen fungerar för individuella kostnadsberäkningar. Det finns för få oberoende studier gjorda för att vi ska kunna dra några säkra slutsatser, säger Kenneth Carling, doktor i statistik vid Spri (Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut).

– De undersökningar som gjorts är i regel gjorda av systemutvecklarna själva eller av människor som känner för ett visst system. Det blir inte trovärdigt.

– När det gäller DRG har vi bara på Spri ett 20-tal vederhäftiga rapporter som haft till syfte att undersöka säkerheten med DRG-metoden. Det finns en solid kunskap vad gäller metodens förmåga men också dess oförmåga. Den solida kunskapen tycker jag inte finns vad gäller vårdtyngdsmätning.

Oberoende utvärdering
– Mycket talar dock för att det finns ett behov av vårdtyngdsmätningar på kliniker med stora variationer i vårdtyngden. Då tror jag att man får fram en riktigare kostnadsbild än om alla patienter antas vara lika vårdkrävande.

– Men att i detalj försöka ta reda på kostnaderna på en avdelning där alla patienter i stort är lika tunga tror jag bara blir en merkostnad, säger Kenneth Carling, som bland annat gjort en jämförande studie mellan Zebra och ett traditionellt sätt att beräkna kostnader per sängplats.

Sjukhusdirektören i Kiruna har kontaktat Spri i syfte att få till stånd en oberoende utvärdering av det nya vårdkostnadssystemet i Norrbotten.

– Med tanke på hur höga våra omvårdnadskostnader är blir jag nöjd även om felmarginalen slår 15-20 procent plus eller minus, säger Torbjörn Messner.

För att över huvudtaget kunna beräkna omvårdnadskostnaderna måste först en aktivitetsstudie göras. I en aktivitetsstudie registreras och klockas under en begränsad period (normalt 7-14 dagar) kontinuerligt allt personalen gör på en avdelning, inklusive bland annat den tid de använder för att förflytta sig, vänta, dricka kaffe och prata med anhöriga.

När väl registreringen är gjord går det att ganska exakt se vad personalen lägger ner sin tid på och hur lång tid det i genomsnitt tar för dem att tillfredsställa olika omvårdnadsbehov. Det går också att se vilken yrkeskategori som gör vad och i vilken utsträckning.

Aktivitetsstudien kan ligga till grund för att analysera, omorganisera och utveckla vårdarbetet.

Mindre kafferaster
Avdelning 32 vid geriatriska kliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset/Mölndal genomförde 1995 och 1996 aktivitetsstudier med hjälp av Beakta.

– Sedan de gjordes har vi ändrat vårt sätt att arbeta. Framför allt har vi sett över våra rutiner för förrådsarbete. Även kaffedrickandet har diskuterats, säger vårdenhetschef Viola Leidemark.

Personalens tid för förrådsarbete har sjunkit från 1, 8 procent av arbetstiden till 0,4 procent. Den tid personalen lägger ner på egna aktiviteter har sjunkit från 9,2 till 6,3 procent.

Med hjälp av aktivitetsstudien går det också att göra jämförelser mellan olika avdelningar, kliniker och hela sjukhus. Om det visar sig att en avdelning lägger ner tre gånger så mycket tid på exempelvis mathanteringen jämfört med annan men liknande avdelning finns det troligen vissa lärdomar att dra.

Ökad medvetenhet
En vanlig kommentar från personal som regelbundet klassificerar patienterna är att det ofta ger upphov till diskussioner om vårdens kvalitet. Den professionella medvetenheten om vad omvårdnad är ökar.

– Koncentrationen på omvårdnaden har blivit större. Konkurrensen mellan undersköterskor och sjuksköterskor existerar knappast längre. Var och en försöker se till hela patientens behov. Patientens omvårdnadsbehov har blivit tydligare, säger Viola Leidemark.

Finns motstånd kvar
När de första instrumenten för vårdtyngdsmätning dök upp i Sverige i slutet av 1960- och början av 1970-talet var de ofta komplicerade och svårhanterliga. Personalen tog emot dem med skepsis. Likhetstecken sattes ofta mellan vårdtyngdsmätning och industrins klassiska tidsstudier. Kopplingen till omvårdnaden var inte självklar. Snarare sågs systemen som ytterligare ett sätt för ”de där uppe” att hålla koll på ”oss här nere”.

– På sina håll finns fortfarande ett visst motstånd kvar. Det hänger bland annat samman med de experiment som gjordes på den tiden, säger Anna Nordestedt, som tror att nästa våg inom vård- och omsorg – efter individuell vårdplanering – blir att införa patientklassificering.

Marianne Lidbrink, kvalitetsansvarig vid Vårdförbundets förbundskansli, efterlyser samordning:

– Om resultaten ska användas utanför den egna enheten måste mätningarna samordnas. Vi behöver mer forskning och utvärdering av de olika instrumentens användbarhet. Ett sådant arbete skulle kunna initieras av till exempel Spri.

– Men det är bra att mätningar av det här slaget görs, eftersom de kan utgöra underlag för en verksamhetsanpassad planering. Resultaten kan också användas i utvecklingen av vården.