Som diabetessjuksköterska i primärvården har jag ofta funderat på om vi skulle kunna förebygga typ 2-diabetes eller åtminstone senarelägga debuten av sjukdomen. Jag ville undersöka om vi kan hjälpa människor att ändra sina levnadsvanor i fråga om kost, motion, alkohol och tobak genom att erbjuda olika aktiviteter som motion och matlagning, enskilt och i grupp. På detta sätt hoppades jag att förhöjda värden för glukos, insulin, lipid, BMI och blodtryck skulle sjunka och motionsvanan öka.

I förlängningen fanns en önskan att göra vad jag kunde för att vända den trend som går mot ett ökat insjuknande i typ 2-diabetes.

Från den 1 januari 1998 gäller dessutom nya kriterier för diagnosen diabetes mellitus. Då sänks gränsen för fasteblodsocker från 6,7 till 6,1 mmol/L.

Under 1996–1997 gjorde jag en studie i Håbo kommun, där Bålsta är tätort. Personer mellan 40 och 65 år med hypertoni och ärftlighet för typ 2-diabetes hos förstagradssläktingar (föräldrar eller syskon) inbjöds att delta. De fick information om den planerade studien i första hand av distriktssköterskorna vid de ordinarie blodtryckskontrollerna. Patienter som var intresserade fick skriftlig information och en svarstalong tillsammans med ett frankerat kuvert ställt till mig.

45 personer intervjuades om sina mat-, motions-, tobaks-, och alkoholvanor samt aktuell läkemedelsanvändning. Vikt och längd med uträkning av body mass index, BMI, (beräknas på vikten i kilo dividerat med längden i meter i kvadrat) och midja/stuss-kvot, blodtryck liggande och stående kontrollerades. De fick också lämna kostdagbok för två vardagar och två helgdagar och återkomma en morgon för provtagning.

En infartskanyl sattes och blod togs för att undersöka glukostoleransen genom oral glukosbelastning. Fasteprover togs innan patienten fick dricka 75 g glukos upplöst i vatten. Därefter togs ett prov efter 120 minuter för analys av glukos. Referensvärde för nedsatt tolerans är <6,7 i fasta samt ett tvåtimmarsvärde på  >7–<10 mmol/L (helblod, venöst).

Insulinnivåerna kontrollerades fastande, efter 30, 60 samt 120 minuter. HbA1c, även kallat långtidssocker, kontrollerades liksom halten av blodfetter, totalkolesterol, HDL, det ”goda” kolesterolet samt triglycerider. LDL, det ”onda” kolesterolet, beräknades enligt en speciell formel.

Urinen undersöktes på vårdcentralen med hjälp av testremsa för eventuell förekomst av spåräggvita. Äggvita i urinen är ett tidigt tecken på skada i njurarnas blodkärl som kan ses vid förhöjda glukosvärden men också vid hypertoni. Glukosproverna analyserades också på vårdcentralen medan övriga blodprover skickades till klin kem lab på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Vårdcentralens biomedicinska analytiker tog hand om proverna.

Av från början 45 personer avbokades fyra. Två av dem visade sig ha typ 2-diabetes (7) vilket tidigare var okänt för dem. Av de återstående 41 deltagarna var 30 kvinnor. De indelades i två jämförbara grupper efter ålder och kön i kontrollgrupp och behandlingsgrupp. Kontrollgruppen bestod av fem män och 14 kvinnor. Fyra av dem visade sig ha nedsatt glukostolerans. De fick enskild information om lämplig mat och motion i ett försök att påverka toleransen. Kontrollpersonerna lämnades sedan utan ytterligare åtgärder från min sida under året, men hade sina ordinarie läkarundersökningar.

I behandlingsgruppen hade fyra personer nedsatt glukostolerans. En av dem fick vid ett senare tillfälle avbokas på grund av akut insjuknande i kärlsjukdom och ytterligare en på grund av förändrad läkemedelsbehandling. Vissa läkemedel kan påverka den metabola  kontrollen, och jag skulle då inte kunna avgöra orsaken till eventuellt uppkomna förändringar av labprover och blodtryck.

De återstående 20, varav sex var män, fick under året erbjudande om icke-farmakologisk behandling, det vill säga lära sig laga nyttig mat och delta i gemensam motion. Vi promenerade i ett två kilometer långt motionsspår på kvällarna vid nio tillfällen. Promenaderna var olika långa för olika deltagare beroende på tidigare motionsvana. Jag tyckte att det var positivt att vi kunde dela upp oss vid promenaderna eftersom det annars fanns en risk att några tog i mer än vad som var lämpligt, bland annat med tanke på kärlkramp. En distriktssköterska med specialkunskaper inom hjärtsjukvård och friskvård var med som resursperson och senare deltog en friskvårdskonsulent när distriktssköterskan flyttade från orten. Jag var själv med vid de flesta träffarna.

Under året lagade vi mat tillsammans fyra gånger i ett träningskök i servicehusets lokaler. En dietist gav råd om val av mat och tilllagning. Deltagarna var indelade i tre mindre grupper, två för kvinnor och en för män. De fick med sig recept hem på den mat vi hade lagat och annat informationsmaterial som skulle göra det lättare att införa en ny matordning i den egna familjen.

Studiebesök i livsmedelsbutik har ingått som en del av informationen om att välja hälsosamma matvaror. Dietisten lämnade också personliga kommentarer till deltagarnas kostdagböcker.

Anhöriga till deltagarna blev inbjudna till ett teoritillfälle om mat och motion som preventiv behandling.

Vi som var kursledare försökte uppmuntra patienterna till egna aktiviteter och några möttes och promenerade tillsammans på kvällarna.

Efter ett år tog vi nya prover och undersökte alla deltagare på samma sätt som vid starten. Vid detta tillfälle fick samtliga patienter även besvara en enkät anonymt om vilka livsstilsförändringar de hade genomfört under året. Enkäten innehöll tio flervalsfrågor. Åtta handlade om mat, motion och välbefinnande och två om nikotinanvändning. Det fanns dessutom tre frågor där deltagarna kunde ge egna kommentarer. Enkäten var märkt med behandlingsgrupp eller kontrollgrupp.

Fick jag nu några svar på mina inledande frågor? Givetvis kan man inte med så få patienter under en begränsad tid få svar på minskat eller senare insjuknande i typ 2-diabetes. För det krävs större studier under betydligt längre tid.

Däremot kom det av enkätfrågorna och kostanamneserna fram, att en stor del av deltagarna i behandlingsgruppen hade minskat sitt totala fettintag och nu använde livsmedel med mer omättade fettsyror. De åt mer frukt och grönt och valde magrare varor i butiken. De wookade, kokade eller ugnslagade maten oftare än tidigare. Genom de gemensamma promenaderna hade de förbättrat sin kondition och kände ökat välbefinnande. Flera rökte mindre än tidigare, men ingen hade slutat helt.

Några patientfall får beskriva en del av resultatet av uppföljningen. 

Patient a är en man på 65 år som fick diagnosen hypertoni 1990. Han hade ett, med hjälp av farmaka, välreglerat blodtryck på 146/80 liggande och 140/80 stående. Hans glukostolerans var nedsatt med ett fasteblodsocker på 4,5 och tvåtimmarsvärde på 9,2 vid start.

Ett år senare var värdena 4,6 fastande och 8,0 mmol/L efter två timmar. Långtidssockret = HbA1c minskade från 5,7 till 5,3 procent (normalvärde 3,8–5,2 procent) och BMI minskade från 29,35 till 26,98. Totalkolesterol sjönk från 5,8 till 5,5 mmol/L och det goda kolesterolet HDL ökade från 0,9 till 1,1. Triglyceriderna sjönk från 2,60 till 2,17 och cigarrettkonsumtionen minskade från 30 till 20 per dag. Efter ett år var blodtrycket så lågt som 120/70 liggande och 90/60 stående och medicinen sattes ut. Denne man deltog i de gemensamma promenaderna åtta gånger av nio samt vid samtliga fyra matlagningstillfällen.

Patient b är en kvinna på 56 år. En hypertoni upptäcktes 1996, och hon kom genast med i studien. Under projektåret minskade blodtrycket från 170/92 till 148/88 mm HG i liggande och 142/90 till 134/90 i stående. Hon hade stark ärftlighet för typ 2-diabetes, och visade nedsatt glukostolerans både vid start och uppföljning med fasteblodsocker på 5,2 respektive 4,9 och tvåtimmarsvärde på 7,9 resp 9 mmol/L. HbA1c sjönk från 4,7 till 4,4 procent. Hennes fasteinsulin sjönk från 21 till 11,8 (normalvärde 5–20 nmol/L), och tvåtimmarsinsulin från 220 till 87. Hennes BMI minskade från 38,67 till 34,58. Denna kvinna deltog i de gemensamma promenaderna vid sex tillfällen samt vid samtliga matlagningsträffar.

Patient c är en kvinna på 47 år som haft högt blodtryck i nästan 20 år och som behandlades farmakologiskt. Hennes blodtryck var 166/96 respektive 158/100 i liggande och 160/100 resp 136/96 mm HG i stående. Vikten stod still med ett BMI på 30,77 och triglyceriderna minskade från 5,1 till 2,68 mmol/L. Den orala glukosbelastningen visade ett fastevärde på 4,1 respektive 3,6 i blodglukos samt ett tvåtimmarsvärde på 1,8 respektive 1,4 mmol/L. HbA1c visade 4,3 resp 4,2 procent och totalkolesterol 7 resp 6,9 mmol/L. HDL uppvisade värden på 1,4 resp 1,5 mmol/L. Hennes cigarrettkonsumtionen minskade från tjugo till tio cigaretter per dag.

Patient d är en man på 60 år som medicinerat mot hypertoni i fem år. Hans blodtryck sjönk från 180/100 till 150/80 i liggande och 180/98 till 148/84 i stående. Glukosbelastningen var normal vid start och stoppdatum med fastevärden på 4,8 respektive 5,2, och tvåtimmarsvärden på 5,3 respektive 4,3 mmol/L. Insulinnivåerna vid fasta var 21 respektive 25 nmol/L, vilket är förhöjt. Hans insulin sjönk dock efter 30, 60 och 120 minuter vid uppföljningen. Från 240–190, 235–197, 133–105 nmol/L. Totalkolesterol minskade från 5,5 till 4,8 och HDL-kolesterol ökade från 0,9 till 1,3. Triglyceriderna sjönk från 3,0 till 1,67 och BMI från 38,07 till 35,29. Denne man deltog vid samtliga gemensamma aktiviteter.

Så här bra gick detdock inte för alla deltagarna i behandlingsgruppen. För några var det inte rätt tidpunkt i livet för att orka med så pass stora förändringar i livsstil. Följden blev för ett fåtal att vikten ökade och med den även blodsocker, blodfetter och blodtryck.

Hände det något i kontrollgruppen, kan man då undra? Ja visst. Några hade förbättrat sina mat- och motionsvanor, men i betydligt lägre grad än behandlingspatienterna.

Labproverna visade förbättrade värden för vissa personer. En förklaring kan vara att beslutet att delta i studien ökade den egna motivationen till förändring.

Under hösten 1997 har några från gruppen behandlingspatienter tagit ytterligare ett steg i sitt förändringsarbete och deltagit i en grupp där vi arbetar med rök- och snusstopp. Det ska bli intressant att se om patient C vid senare uppföljning även då har hypoglukemiskt tvåtimmarsvärde efter glukosbelastningen. Rökare kan ibland ha högre glukos och insulinvärden före intaget av sockervattnet än efter två timmar, möjligen beroende på snabb ventrikeltömning (8).

En uppföljning av studien ska ske efter ett, tre och fem år. Då kommer vikt och blodtryck att kontrolleras. Efter tre och fem år kommer dessutom en oral glukostoleranstest att göras. De personer som redan visat nedsatt glukostolerans följs dock årligen upp med belastningen.

Är det något jag kunde ha gjort annorlunda i min studie, när jag nu sitter med facit i handen? En sak vet jag med säkerhet, och det gäller hur man gör indelningen i de två grupperna. Jag delade in deltagarna efter ålder och kön, men borde dessutom ha försökt matcha liknande BMI-värden. Nu råkade det bli så att behandlingsgruppen hade högre BMI än kontrollgruppen med förmodligen därav följande högre insulinnivåer. Detta kan ha bidragit till svårigheterna att bryta insulinresistensen. Vid uppföljningen hade sex personer i behandlingsgruppen nedsatt glukostolerans mot fyra vid starten. I kontrollgruppen var det fyra vid start och tre vid uppföljningen.

Men trots sitt högre BMI- och insulinvärde förbättrade gruppen blodtrycks- och triglyceridnivån i högre grad än vad kontrollgruppen gjorde.

Jag önskar att vi långt tidigare än vad som nu ofta är fallet försöker påverka dem som befinner sig i riskzonen för sjukdomar på grund av arv och miljö. Icke-farmakologisk behandling bör få en mer framskjuten plats och vara behandlingsbasen vid upptäckt av hypertoni, hyperlipidemi och nedsatt glukostolerans till exempel. När detta inte är tillräckligt får läkemedel komplettera behandlingen.

Genom samverkan med andra aktörer på det lokala planet bör det gå att samla resurserna till att även involvera anhöriga på ett mer aktivt sätt. Då kan livsstilsförändringarna bli bredare. Genom en praktisk upprepning av nya kunskaper befästs de lättare. Den förändrade livsstilen måste passa in i vardagen för att inte bli enbart tillfällig.

Om de vuxna skaffar sig hälsosamma vanor i fråga om mat, motion och tobak tror jag möjligheten är större att barnen och ungdomarna påverkas i samma riktning. De gör ju ofta som vi gör – inte som vi bara säger. Det skulle gynna folkhälsan på sikt.

Jag hoppas att det ska satsas resurser i primärvården för den här typen av arbete så att sjuksköterskor, bland andra personalgrupper, kan arbeta mer förebyggande än nu. Det vore positivt för den enskilda människan och med stor sannolikhet också för samhällsekonomin.
Referenser:
1. Cederholm J. A population study of glucose intolerance with aspects concerning non-insulin-
dependent diabetes mellitus and hypertension (avhandling). Uppsala universitet. Uppsala, 1985.

2. Nilsson P.M, Lindholm L.H, Schersten B.F.
Life style changes improve insulin resistance in hyperinsulinaemic subjects: a one-year
intervention study of hypertensives and
normotensives in Dalby.
J. Hypertens 1992; 10:1071-8.

3. Forsblom C.M, Eriksson J.G, Ekstrand A.V,
Teppo A.M, Taskinen M.R, Groop L.C. Insulin resistance and abnormal albumin excretion in non-diabetic first-degree relatives of patients with NIDDM. Diabetologia 1995; 38:363-9.

4. Åberg H, Lithell H, Selinus I, Hedstrand H.
Serum triglycerides are a risk factor for myocardial infarction but not for angina pectoris.
Atherosclerosis 1985; 54:89-97.

5. Eriksson K-E, Lindgärde E. Prevention of typ 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise.
Diabetologia 1991; 34:891-8.

6. Hellenius M-L. Studies on the role of diet and
exercise in the prevention of cardiovascular
disease among middle-aged men (avhandling). Karolinska institutet. Stockholm,1995.

7. WHO-definitioner. World Health Organization: WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus:
second report. Technical Series Report 646.
Geneva: WHO 1980.

8. Janzon L, Berntorp K, Hanson M, Lindell S-E,
Trell E.Glucose tolerance and smoking:
a population study of oral and intravenous
glucose tolerance tests in middle-aged men.
Diabetologia 1983; 25:86-8.