Den 76-åriga mannen behandlades på sjukhusets lungmedicinska klinik med strålbehandling mot ett tumörområde i bröstkorgen. Han hade en clinifeedingsond i magsäcken för nutrition och en central venkateter (CVK) för parenteral vätskebehandling.

Två dygn efter att patienten fått matningssonden nedlagd sprutade en av undersköterskorna in Dofilus i den centrala venkatetern i stället för som avsett i clinifeedingsonden. Hon upptäckte sitt misstag efter att ha sprutat in ungefär 4-5 ml vätska, avbröt sig och hämtade en sjuksköterska som genast aspirerade de fem centimeter Dofilus som stod i slangen och ytterligare 10 ml blod. Därefter spolade sjuksköterskan katetern med 20 ml koksaltlösning.

Mannen, som under hela förloppet varit opåverkad, fick efter tre kvart frossa och 39 graders feber. Medicinjouren och avdelningens läkare kontaktades och intravenös antibiotikabehandling ordinerades. Han blev snabbt feberfri och fick inga bestående men av det inträffade.

Socialstyrelsen anmälde undersköterskan och sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Styrelsen anser bland annat att sjuksköterskan inte förvissat sig om undersköterskans reella kompetens för sondmatning av denna patient och att hon inte vidtog adekvata åtgärder efter förväxlingen. Det ligger inte inom ramen för en sjuksköterskas kompetensområde att självständigt bedöma och åtgärda felbehandlingar av detta slag, skriver Socialstyrelsen. Hon skulle genast ha kontaktat läkare för bedömning och åtgärd.

Undersköterskan har varit försumlig genom att hon inte kontrollerade att sondmaten tillfördes i rätt sond. Det åligger den som delegeras ansvaret för en medicinsk arbetsuppgift att meddela om man inte anser sig ha tillräcklig utbildning eller erfarenhet för uppgiften, men trots den osäkerhet Socialstyrelsen anser syns i hennes redogörelse så har hon inte framfört detta till sjuksköterskan.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande att undersköterskan var van vid sondmatning från tidigare tillfällen och att hon hade fullt förtroende för undersköterskans kunskap. Hon såg ingen omedelbar anledning att kontakta jouren eftersom patienten mådde bra, ingen Dofilus gått in i patienten och hon själv vidtagit åtgärder.

Borde ha samrått
Ansvarsnämnden instämmer i Socialstyrelsens kritik och hänvisar särskilt till styrelsens föreskrifter och allmänna råd (1988:25) om ansvarsfördelningen inom den slutna hälso- och sjukvården vid sondmatning med mera. Där sägs att matning genom sond normalt ska utföras av sjuksköterska och att hon, om uppgiften delegeras, först ska ha samrått med den medicinskt ledningsansvariga läkaren.

Nämnden ger sjuksköterskan och undersköterskan var sin varning.  Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 695/97:B2).