En väl strukturerad och genomtänkt omvårdnad kan inte bara leda till att patienterna snabbare blir friska utan även till att hälso- och sjukvården blir väsentligt billigare. Det framgår av en ny doktorsavhandling skriven av Lars Strömberg, chefssjuksköterska vid ortopedkliniken på Huddinge sjukhus i Stockholm.

Tillsammans med personalen utvecklade han i början av 1990-talet ett speciellt vårdprogram för rehabilitering av höftfrakturpatienterna vid kliniken. Målet var att de patienter som kom från eget boende tidigt skulle återgå direkt till hemmet från ortopeden, bland annat genom att försöka minska frekvensen av postoperativa förvirringstillstånd, något som i hög grad brukar associeras till just höftfrakturer.

Hembesök efter operation
En speciell avdelning för enbart höftfrakturer inrättades. Personaltätheten ökade med drygt 30 procent, från i genomsnitt 1,2 hela tjänster (dag och natt) per sängplats till 1,6. Personalen följde patienterna från inskrivning till utskrivning och gjorde också hembesök bara några dagar efter operationen.

För att ytterligare förbättra kontinuiteten gjordes tjänstgöringsschemat om så att den enskilde patienten vårdades av i stort sett samma personal under hela sjukhusvistelsen.

Dessutom gjordes dagliga mätningar av patienternas funktion, dels med avseende på den fysiska rehabiliteringen, dels för att följa patienternas mentala status. Med hjälp av dessa enkla mätinstrument (Katz’ ADL-index och Short Portable Mental Status Questionnaire, också kallat Pfeiffer-test) kunde personalen tidigt, redan på akutmottagningen, göra en social prognos och ställa upp individuella rehabiliteringsmål.

Något överraskande visade det sig att endast 13 procent av de patienter som var mentalt klara vid inskrivningen blev förvirrade under vårdtiden. En tredjedel av patienterna var förvirrade redan när de kom till akutmottagningen.

– Det tyder på att postoperativa förvirringstillstånd inte alls är så vanliga i den här patientgruppen som vi tidigare har trott. Snarare verkar det vara så att patienterna redan före olyckan är mentalt desorienterade. Troligen är det därför som de faller och bryter benet, säger Lars Strömberg.

Hans hypotes stöds av det faktum att de tidiga hembesöken tillsammans med patienterna varken gjorde till eller från vad beträffar patienternas kognitiva förmåga.

– Däremot betydde hembesöken oerhört mycket för personalens motivation. Genom att med egna ögon se patientens hemmiljö fick personalen en unik kunskap om målet för rehabiliteringen. De visste vad som måste till för att patienten skulle klara den.

Väsentligt minskad vårdtid
Projektet pågick i två år. Under denna period samlade Lars Strömberg in data från samtliga patienter över 65 år. I undersökningen ingår totalt 256 patienter. Medelåldern var 82 år.

Resultatet visar att den genomsnittliga vårdtiden – från inskrivningen till dess att patienten kom hem igen – minskade högst väsentligt, från 50 till 30 dagar. Andelen patienter som skrevs ut till eget boende och klarade sig hemma steg från cirka 70 till 85 procent. Mortaliteten under det första året efter frakturen sjönk från 22 till 14 procent.

Genom den ökade personaltätheten ökade visserligen kostnaderna med cirka 3 000 kronor per patient och vårdtillfälle. Men i den andra änden gjordes en teoretisk vinst på ungefär det tiodubbla, eftersom behovet av eftervårdsplatser minskade så radikalt.

Ädelreformen
När projektet startade hade sjukvårdsledningen på Huddinge ansvaret för såväl sjukhemmen, geriatriken som akutsjukvården i upptagningsområdet. De merkostnader som uppstod på ortopeden genom att patienterna hölls kvar under hela rehabiliteringen räknade man med att ta igen genom minskade kostnader senare i vårdkedjan.

Men så kom ädelreformen 1992. Det innebar att primärkommunerna tog över ansvaret för sjukhemmen. Genom att snabbt slussa över ”medicinskt färdigbehandlade” patienter från akutsjukvården till sjukhemmen slapp landstinget dyra eftervårdskostnader. I samma veva ändrades ersättningssystemet vid sjukhusen i Stockholm. Det traditionella budgetsystemet ersattes av ett köp- och säljsystem baserat på DRG (diagnosrelaterade grupper).

– När köp- och sälj sparkade igång såg vi det som en möjlighet för ortopeden. Genom att visa att vi kunde ta hand om de här gamla patienterna på ett bättre sätt och till ett lägre pris än andra var vi övertygade om att snabbt kunna ta ”marknadsandelar” från andra sjukhus i Stockholm.

– I stället vred politikerna plötsligt åt kranen och förklarade att det var slut på pengarna. Vi tvingades skära allt mer i verksamheten.

Längre vårdtider igen
Den 1 januari 1993 lades höftprojektet ned och avdelningen återfick ett blandat klientel.

– Vi märkte snart att vårdtiderna hos oss blev allt kortare. Ofta skrevs patienterna över till en annan avdelning inom loppet av en vecka. Men det innebar inte att patienterna kom hem tidigare.

Tvärtom visar Lars Strömberg i sin avhandling att den sammanlagda vårdtiden raskt återgick till sin vanliga nivå, det vill säga 50 dagar.

I början av 1990-talet var Huddinges ortopedklinik en stor enhet med 105 platser. I dag återstår endast 30 sängar. Höftfrakturpatienterna tas överhuvudtaget inte in på ortopeden utan går direkt från akutintaget till en geriatrisk avdelning som i stället betalar ortopederna konsultarvode för att genomföra själva operationerna.

– Det finns en slags allmän sanning som säger att den geriatriska vården är hälften så dyr som akutsjukvården och att vistelse på sjukhem bara kostar en fjärdedel. Det är naturligtvis inte sant. Åtminstone inte vad gäller höftfrakturpatienterna. En effektiv rehabilitering kostar lika mycket var den än bedrivs.

Än i dag kan Lars Strömberg känna sig besviken över att det gick som det gick med vårdprogrammet. Men trots att han många gånger har försökt att komma på vad som egentligen gick snett har han fortfarande svårt att peka ut några egentliga syndabockar.

Alla var positiva
– Det fanns inget motstånd i organisationen, vi hade alla med oss. Såväl klinikledningen som den övriga sjukhusorganisationen. Alla vårdpolitiker jag pratat med genom åren har tyckt att det sätt vi arbetade på var precis det rätta, både ur human och ekonomisk synvinkel.

– Det går inte att säga vems fel det var. Jag tror inte att någon från början riktigt förstod att det skulle utvecklas på det här sättet. De ekonomiska bekymren inom sjukvården har växt sig så stora och blivit så oöverskådliga att ingen längre tycks veta hur vi ska ta oss ur det hela.

Hip fractures in the elderly
– Social, economic, and psychological
aspects of rehabilitation.
Karolinska institutet 1998.