Den 66-åriga kvinnan led av avancerad pancreascancer då hon kom till sjukhusets behandlingsavdelning för blodtransfusion. Den sjuksköterska som skulle ge infusionen hade hämtat patientens blodenhet (B Rh pos) och ytterligare en patients blodenhet (A Rh pos) från blodcentralen och lagt dem, tillsammans med bastestsvar och blodgrupperingsremisser, på sjuksköterskeexpeditionen.

En halvtimme senare tog hon blodgrupperingsremissen och en av blodpåsarna och gick in till sin patient.

Sjuksköterskan kontrollerade patientens identitet mot uppgifterna på remissen men såg inte efter att uppgifterna på remissen återkom på blodpåsen. Hon reagerade inte heller på att blodpåsens kontrollapp som hon satte fast på blodjournalen inte hade samma färg som de som satts dit vid tidigare transfusionstillfällen.

Tio minuter efter det att enheten anslutits till Port a cath-nålen ringde patienten på klockan och sade att hon kände sig frusen. Sjuksköterskan lade på henne två värmetäcken och då kvinnan fem minuter senare klagade över värk i ländryggen gav sjuksköterskan henne en injektion morfin och en morfin-
tablett, båda á 10 mg. På grund av sin framskridna cancersjukdom stod patienten sedan tidigare på stora doser analgetika.

Avbröt transfusionen
Tillbaka på sjuksköterskeexpeditionen saknade en kollega den blodpåse som hon skulle ge sin patient och sjuksköterskan förstod då att hon förväxlat de båda påsarna. Sjuksköterskan tog då rätt påse, gick in till sin patient, avbröt den felaktiga transfusionen, anslöt i stället den korrekta enheten och bytte kontrollapp i blodjournalen. Kvinnan hade då fått omkring 100 ml blod av fel sort.

Avdelningsföreståndaren informerades och uppmanade sjuksköterskan att underrätta patientens läkare men hon ringde i stället blodcentralen. Där förhörde hon sig om vilka konsekvenserna kunde bli av en felaktig blodtransfusion, dock utan att berätta om det som skett. Sedan gick hon på lunch.

Avdelningsföreståndaren kontaktade blodcentralen som hänvisade till en specialist på regionsjukhuset. På hans inrådan togs ett prov som visade kraftig hemolys. Specialisten rekommenderade infusion med Ringer-Acetat, diuretika och urinkateter för kontroll av timdiures.

Först ett par timmar efter händelsen meddelades patientens läkare som ordinerade injektion Furix 40 mg. I samband med att hon satte urinkatetern och gav Furixinjektionen berättade sjuksköterskan misstaget för patienten.

Då kvinnans läkare en timme senare kom från operationsavdelningen fördes kvinnan till intensivvårdsavdelningen för övervakning och fortsatt behandling. Fem dagar senare skrevs hon ut och dog av sin cancersjukdom tre veckor senare.

Kan vara livshotande
Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Styrelsen påpekar att blodgruppsoförenlig erytrocyttransfusion kan leda till livshotande komplikationer och hänvisar till sina föreskrifter där det framgår att transfusionen ska avbrytas om patienten visar transfusionsreaktioner.

Både frossa och ländsmärtor är sådana komplikationer men trots att sjuksköterskan var erfaren och blodtransfusioner är en ofta förekommande arbetsuppgift på behandlingsavdelningen gav hon bara patienten värmetäcke och smärtstillande.

Sjuksköterskans agerande efter det att misstaget uppdagats finner Socialstyrelsen försvårande, och bytet av kontrollapp i blodjournalen i strid mot patientjournallagens bestämmelse att uppgifter i journalhandlingar inte får utplånas.

Socialstyrelsen hävdar att sjuksköterskans agerande vittnar om en allvarlig svikt i omdömet som ledde till att patienten utsattes för en livshotande risk. Ansvarsnämnden gör samma bedömning som Socialstyrelsen och ger sjuksköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft.(HSAN 697/97:A5).