En ettårig pojke behandlades för tumör på sjukhusets barnklinik men bodde på en ort utanför staden. För att familjen skulle slippa den långa resan till sjukhuset kom personalen överens med en sjuksköterska på familjens vårdcentral om att det prov som ordinerats och den injektion pojken behövde skulle ges där.

Den sjuksköterska på vårdcentralen som tog emot telefonsamtalet från barnkliniken kände sig osäker inför uppgiften och hade innan hon accepterade uppdraget kommit överens med en kollega om att de gemensamt skulle ta hand om den lille.

På morgonen innan familjen skulle komma kontrollerade den uppringda sjuksköterskan att det fanns Heparin med den styrka gossen skulle ha (100 E/ml). Hon ställde fram flaskan i medicinskåpet samt gjorde i ordning remisser och provrör.

Jäktig morgon
Då hennes kollega började sitt arbetspass en timme senare tog hon snabbt fram sprutor, kanyler, provrör, handskar, klorhexidinsprit, NaCl och Heparin (5000 E/ml) och ställde allt i det undersökningsrum sjuksköterskorna brukade använda. Bryta förpackningarna och dra upp läkemedlet tänkte hon göra senare i lugn och ro.

Men morgonen blev jäktig för båda sjuksköterskorna och då familjen kom var båda upptagna. Barnkliniken hade fått veta att pojken måste komma till vårdcentralen före klockan elva och hade i sin tur sagt till familjen att vara där klockan tio.

När sjuksköterskorna efter någon halvtimme kom för att ta hand om familjen var föräldrarna irriterade över att ha fått vänta och pojken kinkade.

För att förkorta besöket fungerade den mer oerfarna av de två sjuksköterskorna som assistent åt sin mer erfarna kollega, hon gjorde i ordning och överlämnade sprutorna vartefter de behövdes.

Ett par timmar senare upptäckte hon att den flaska Heparin 100 E/ml som hon tidigt på morgonen ställt fram i medicinskåpet fortfarande stod kvar.

Sjuksköterskan kontaktade barnkliniken som kallade in familjen till sjukhuset. Pojken kontrollerades och prov togs för bestämning av APTT. Sedan det konstaterats att allt var som det skulle fick patienten på kvällen lämna sjukhuset.

Olämpligt arbetssätt
Socialstyrelsen anmälde de båda sjuksköterskorna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och hävdade att ingenting framkommit som kan göra deras felhandlingar ursäktliga.

De båda sjuksköterskorna medger i sina yttranden att de inte följt föreskrifterna för läkemedelskontroll och godtar disciplinpåföljd. Den mer erfarna av de två påpekar att det inträffade lärt henne att det inte alltid är bra att vara flexibel och anpassa sig till situationen.

Nämnden skriver i sin bedömning att de två sjuksköterskorna genom ett olämpligt arbetssätt av oaktsamhet gett pojken Heparin med styrka 5000 E/ml istället för 100 E/ml. Sjuksköterskorna får var sin varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 728/97:A5).