72-åringen kom till sjukhuset med akuta buksmärtor och passageröntgen visade misstänkt tarmvred. Han opererades akut efter tömning av magsäcken med sond. Tunntarmen var så skadad av bristande blodtillförsel på grund av tarmvredet att en stor del av den opererades bort.

Blod hade reserverats för mannen inför ingreppet. Under operationen fick han emellertid två enheter blodkroppskoncentrat avsedda för en annan patient. En efterkontroll visade att det givna blodet var förenligt med mannens och han fick inga men av det inträffade.

Socialstyrelsen anmälde de två ansvariga sjuksköterskorna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). De har inte utfört föreskriven kontroll. Att de två patienternas födelseår och förnamn var identiska är en förmildrande omständighet liksom att den nyligen införda förändringen av rutinerna möjligen medförde en viss osäkerhet i handhavandet av transfusionerna.

Självklar identitetskontroll
Identitetskontroll är emellertid en central och självklar del i de kontrollrutiner en legitimerad sjuksköterska alltid ska genomföra inför en blodtransfusion, oavsett hur övriga rutiner med blanketter och annat utformas, skriver Socialstyrelsen. Själva identitetskontrollen skulle dessutom utföras på samma sätt enligt både den gamla och nya rutinen.

Ansvarsnämnden delar Socialstyrelsens uppfattning och ger de båda sjuksköterskorna var sin varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2720/97:A6).