En 90-årig kvinna i kommunalt särskilt boende led av hjärtsjukdom och vänstersidig svaghet efter en hjärnblödning. En morgon satt hon i dagrummet och åt frukost tillsammans med en annan vårdtagare då en sjuksköterska överlämnade hennes medicin.

Efter ett tag upptäckte sjuksköterskan att hon förväxlat vårdtagarna och gett 90-åringen en annan kvinnas medicin. Hon kontrollerade de bägges medicinlistor och konstaterade att båda bland annat skulle ha tablett Furix. Den felgivna dosen innehöll emellertid dessutom lugnande och muskelavslappnande medel.

Sjuksköterskan bedömde att kvinnan kunde bli trött av felmedicineringen och beslöt att hon skulle vaktas. Mer än fyra timmar senare upptäcktes det att 90-åringen var trött och andades tungt. Hennes blodtryck var 82/45 och pulsen 57. Läkare kontaktades som ordinerade 1,1 mg Lanexat och vätsketillförsel samt transport till sjukhus. Där konstaterades en klar medvetandesänkning. Kvinnan var närmast okontaktbar. Trots Intropin och Dubotrexbehandling gick kvinnan efter fyra timmar på sjukhuset in i en cardogen chock och avled i hjärtinfarkt.

Den tablettdos som kvinnan fick av misstag bestod av tabletter Akineton 2 mg, Dexofen 100 mg, Fluxanol 1 mg, Furosemid 80 mg, Panodil 500 mg, Renitec 5 mg och Sobril 40 mg.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Ansvarsnämnden konstaterar att sjuksköterskan gav kvinnan fel läkemedelsdos och att hon inte kontaktade läkare sedan hon upptäckte förväxlingen. Hon får därför en varning. Beslutet har vunnit laga kraft  (HSAN 2448/97:A2).