Den äldre kvinnan hade kräkts två gånger och var så sjuk att hennes döttrar inte fick någon kontakt med henne. De hittade ingen termometer, kontaktade en vårdcentral och sjuksköterskan i nattpatrullen gjorde hembesök tillsammans med en undersköterska.

Sjuksköterskan ansåg att kvinnan behövde sova men döttrarna kände sig inte lugnade av hennes bedömning utan tillkallade ambulans. På sjukhuset konstaterades hjärnhinneinflammation och patienten blev inlagd på intensivvårdsavdelningen.

Chockfas
Kvinnan anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Det finns ingen dokumentation om besöket. Sjuksköterskan minns att döttrarna berättade att deras mamma verkat ”konstig”, med oro, feber och trötthet under eftermiddagen och fått en lugnande tablett. Hon hade ätit, druckit och kissat och inte varit illamående.

Kvinnans make hade nyligen dött, döttrarna var oroliga över att mamman tagit dödsfallet så lugnt men sjuksköterskan hade bedömt det som att patienten befann sig i chockfas.

Kvinnan låg till sängs då sjuksköterskan undersökte henne. Hon var trött men svarade på tilltal. Sjuksköterskan undersökte puls men inte blodtryck, fann ingen nackstelhet, andningen var lugn och jämn. Eftersom de anhöriga kontrollerat tempen ansåg sig inte sjuksköterskan behöva göra det. Hon vände den varma kudden och bedömde tillståndet som virusbetingat eftersom patienten hade feber. Tröttheten som var förenad med sorg gjorde att kvinnan behövde sova. En av döttrarna skulle stanna hos mamman över natten och därför föreslog sjuksköterskan att man skulle avvakta men ringa jourcentralen eller sjukhusets akutmottagning vid försämring.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att full klarhet i kvinnans tillstånd den aktuella kvällen eller hur undersökningen gått till inte gått att få eftersom dokumentation saknas. För underlåtenheten att dokumentera sin undersökning får sjuksköterskan emellertid en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1006/97:B1).