En sjuksköterska med vidareutbildning i psykiatri skulle en lördageftermiddag dela ut medicin på en psykiatrisk vårdavdelning. Han hade av och till i kortare och längre perioder arbetat på kliniken som timanställd.

Några skriftliga rutiner för patientidentifiering fanns inte på avdelningen, däremot muntliga som innebar att man i psykiatrin med hänsyn till patientintegriteten av praxis inte använde identitetsband. Identifieringen gjordes i samband med att patienten kom till avdelningen och förmedlades vidare till nyinkommen personal som regelmässigt hälsade på patienterna. Vid osäkerhet skulle patientens identitet säkerställas muntligen till exempel via andra kollegers patientkännedom.

Sjuksköterskan kände väl till rutinerna och hade som egen rutin att alltid fråga patienten om dennes namn för att säkerställa identiteten. Denna gång stod ett namn på medicinmuggen och sjuksköterskan frågade om patienten hette så. Hon svarade ja och fick medicinen, men nekade ta den T. Leponex som sjuksköterskan också erbjöd.

En halvtimme senare återvände den kvinna som i själva verket skulle ha haft medicinen till avdelningen och sjuksköterskan insåg sitt misstag. Han kontrollerade den kvinna som fått medicinen. Hon var uppe och pigg. Samtidigt stökade några andra patienter och sjuksköterskan glömde därför att dokumentera sitt misstag i patientens journal. Han rapporterade inte heller det inträffade till nattpersonalen då han slutade sitt arbetspass.

Sluddrade och var yr
En halvtimme senare var kvinnan ostadig, yr, sluddrade och hade kissat i sängen. Jourläkaren beslöt tillsammans med konsultläkare vid medicinens akutvårdsavdelning att hon skulle föras över till AVA. Tre kvart senare hade patientens medvetandegrad sjunkit ytterligare. Den psykiatriska personalen hade under tiden sökt igenom kvinnans rum efter tablettburkar eller tablettrester och eftersom de inte fann något hävdade de att kvinnan inte haft någon möjlighet att intoxicera sig.

Patienten gav dock intryck av metabolt coma och på AVA utfördes provtagning, EKG- och temperaturkontroll. Vid morgonronden hade hon klarnat, var pigg och vaken, kunde redogöra för vad som hade hänt men förnekade intoxikation. Laboratorieproverna var normala och hon återfördes under söndagförmiddagen till den psykiatriska avdelningen i opåverkat tillstånd.

Väntade till måndagen
Den anmälda sjuksköterskan hade återkommit i tjänst på söndagmorgonen och på rapporten fått reda på att patienten på natten förts över till AVA i någon form av förvirringstillstånd men nu mådde bra. Han var osäker på om förvirringen berodde på felmedicineringen, men eftersom patienten mådde bättre sa han inget om den. I stället kontaktade han avdelningsföreståndaren på måndag morgon och berättade.
Händelsen anmäldes enligt Lex Maria till Socialstyrelsen som efter utredning i sin tur anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Stesolid är en bensodiazepin som är ångestdämpande, muskelrelaxerande, kramplösande, lugnande och sederande och rekommenderas i dosen 5 mg för äldre eftersom äldre personer oftast har högre känslighet för läkemedlet.

Socialstyrelsen skriver att felmedicineringen inte har utgjort någon fara för patienten, men kunskap om att hon fått den hade inneburit att jourhavande läkare hade kunnat handlägga fallet annorlunda. Undersökningarna hade inte behövt göras och kvinnan kunde ha stannat kvar på avdelningen med ökad övervakning. Om sjuksköterskan följt avdelningens rutiner, eller de rutiner han själv sa sig tillämpa, så hade felmedicineringen kunnat undvikas. Han har inte följt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1995:19) om läkemedelshantering, han har brutit mot patientjournallagens (1985:
562) krav att i journalen föra in väsentliga uppgifter om vidtagna åtgärder, och han har låtit bli att rapportera felhandlingen till den övriga personalen.

HSAN instämmer i Socialstyrelsens bedömning och ger sjuksköterskan en varning.

Avdelningen har efter händelsen sett över sina rutiner för säkerställande av patientens identitet vid medicinering. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1133/97:A5).