Den 76-åriga kvinnan genomgick en hjärtoperation då lungmaskinen inte kunde startas eftersom operatören tillfälligt lämnat operationssalen. Följden blev att patientens blodcirkulation i det närmaste upphörde helt.

Kvinnan visade under första dygnet efter operationen tecken på hjärnskada på grund av syrebrist, men blev sedan helt återställd.

Socialstyrelsen anmälde den sjuksköterska som hade hand om hjärt-lungmaskinen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Styrelsen skriver i sin anmälan att sjuksköterskan efter sin inledande kontroll av maskinen glömde att stänga till den klämma som fanns på maskinens tillförande slang för venblod.
I strid med gällande rutin lämnade han sedan maskinen och salen i samband med kanylering av patienten. Igångsättningen av hjärt-lungmaskinen var omedelbart förestående.

Stor risk för allvarlig skada
Genom sjuksköterskans handlande försämrades patientens blodförsörjning drastiskt under minst en och en halv minut, konstaterar Socialstyrelsen. Eftersom venklämman stod öppen upphävdes blodcirkulationen och kvinnans medelblodtryck sjönk till 20 mm Hg. Syreförsörjningen till vitala organ sjönk och patienten utsattes för en mycket stor risk att ta allvarlig
skada.

Sjuksköterskan har i sitt yttrande till nämnden inga invändningar mot Socialstyrelsens anmälan men påpekar att både han och hans kolleger i fortsättningen för att förebygga upprepning kommer att vara mycket observanta vid liknande situationer.

Ansvarsnämnden instämmer i Socialstyrelsens bedömning och ger sjuksköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2727/97:A6).