Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) har avgjort det i dagspressen mångomskrivna fallet av barnsängsfeber med dödlig utgång som inträffade i Stockholm i oktober 1996 (HSAN 2218/96:A3).

Efter en komlikationsfri graviditet och förlossning födde den 35-åriga kvinnan sitt tredje barn. Ett dygn senare skrevs hon ut. Kvällen efter kollapsade hon i hemmet. Då ambulans anlände hade kvinnan hjärtstillestånd. Återupplivningsförsöken misslyckades och vid ankomsten till sjukhuset var hon redan död (Vårdfacket skrev om händelsen i nr 11/96, om sjukhusets hygienutredning, och Socialstyrelsens beslut efter Lex Maria-anmälan i nr 7/97).

Brodern anmälde barnmorskor och chefer till HSAN. Ansvarsnämnden konstaterar att streptokock A-infektion (barnsängsfeber) är en mycket elakartad infektion vars symtom i början är väldigt svaga och mycket väl kan tolkas som viros, förkylning eller trötthet efter förlossning. Ingen av barnmorskorna kan därför lastas för att de inte kunde förutse infektionen.

Ord står mot ord
Brodern och maken hävdar att kvinnan visat flera tecken på att inte må bra och framfört det till barnmorskorna. De å sin sida har uppgett att hon vid förfrågan åtskilliga gånger sagt sig må bra bortsett från att hon var trött, vilket de fann naturligt efter förlossning och en första natt med många amningar.

Ord står mot ord och förloppet går inte att reda ut, delvis för att dokumentationen varit ”synnerligen bristfällig”.

Verksamhetschefen och avdelningschefen får var sin erinran för klinikens brister i rutiner journalföring och hemgång. En barnmorska erinras, främst för dålig dokumentation men även för att inte ha tagit reda på mer om kvinnans hälsotillstånd, trots att hon hört att 35-åringen varit trött och ruggig och också antecknat ”trött” under utskrivningssamtalet. Hälften av åtta ledamöter ville ge ännu en barnmorska en erinran. Hon borde noterat att kvinnan var varm kvällen efter förlossningen och mätt temperaturen. Samtidigt ville tre av dem skärpa påföljden för de två cheferna. Beslutet har vunnit laga kraft.