På akutmottagningen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset passerar varje dag cirka 200 patienter. I genomsnitt kommer var femte patient för hjärtproblem. Vår grundbemanning består av 65 procent sjuksköterskor och 35 procent undersköterskor. Tillsammans med två kolleger, Marianne Berglin Blohm och Eva-Lena Pommer-Jangrell, har jag deltagit i ett projekt på uppdrag av Landstingsförbundet kallat Genombrott 97. Projektet hade som mål att korta väntetiderna och köerna i vården. Vi undersökte om patienter med akut hjärtinfarkt kan få en snabbare start av behandling på hjärtintensiven (HIA).
Tidsaspekten är en av de viktigaste faktorerna när man behandlar hjärtpatienter, det kan inte nog understrykas. Där kan vi sjuksköterskor spela en avgörande roll i behandlingen.

Marianne Berglin Blohm har genomfört en studie, som senare blev en del i en doktorsavhandling, där hon tittade på delaytiden hos patienter med akut hjärtinfarkt som sökte på akuten hösten 1995. Resultatet blev en tidskarta där man kunde utläsa var fördröjningen av behandlingen låg. Den största fördröjningen låg på läkarsidan. Det var för många inblandade på för lång tid (1). Först bedömde sjuksköterskan EKG som patologiskt och visade det för medicinjouren som sedan undersökte patienten och misstänkte hjärtinfarkt. Medicinjourläkaren kontaktade då hjärtläkaren som kom ner till akuten för att undersöka patienten och sedan lägga in honom på HIA.

Johan Herlitz, som är hjärtläkare på sjukhuset, kom då med förslaget att sjuksköterskorna på akuten själva skulle analysera EKG, starta behandling och ta beslut om inläggning på HIA för att spara dyrbar tid.

Vi började arbeta på det nya sättet hösten 1996. Tillsammans med doktor Herlitz utformade jag en checklista som låg till grund för att mäta tiden och analysera om det blev någon förbättring i omhändertagandet av hjärtpatienterna.

Undersökningen gällde enbart de patienter som hade en konstaterad akut hjärtinfarkt med en ST-höjning på 2 mm i minst två avledningar.

För att få fart på det hela hade Johan Herlitz lektioner för samtliga sjuksköterskor i EKG-tolkning. Vi fick även delegering för att ge injektion Morfin® 5 mg intravenöst och tablett Trombyl® 320 mg som är acetylsalicylsyra i lågdos. På tre månader tog jag emot 25 hjärtpatienter.

Vi dokumenterar enligt VIPS-modellen där vi använder oss av de vanliga sökorden med ett tillägg: EKG, där vi beskriver vad vi ser, till exempel en ST-höjning på 3 mm i V1-V2, förmaksflimmer med mera. Vi använder oss av VAS-skalan för att skatta smärtan.

Vi har färdiga ”checklistor” för dessa patienter.

I vår reception sitter nu alltid en sjuksköterska och tar emot och gör en första bedömning och prioritering (Triage). Hon ansvarar för att alla patienter som söker för bröstsmärtor snabbt kommer till medicinsidan och att det tas ett EKG. Inskrivningen sker i efterhand.

För att undvika att någon tyst sitter och väntar på sin tur har vi satt upp en skylt om att alla som söker för bröstsmärtor, yrsel, andnöd eller svimmning ska säga till direkt.

När patienten kommer till medicinsidan (eller ambulanssidan som vi kallar det) tar en undersköterska tillsammans med en sjuksköterska in patienten för en EKG-undersökning. Om EKG visar tecken på akut hjärtinfarkt fortsätter sjuksköterskan att sätta en perifer venkateter, ta blodprover enligt ett schema, observera eventuella arytmier samt ger läkemedel och skatta smärta efter VAS-skala. Vi tar även en anamnes på patienten och frågar:

* När började smärtan?
* Var sitter smärtan?
* Gör det ont hela tiden eller bara vid djupandning?
* Andnöd? Yrsel? Svimning?
* Tidigare sjukdomar? Magsår, hypertoni?
* Allergi? Överkänslighet för acetylsalicylsyra?

För att spara tid dokumenterar vi först när vi har lämnat av på HIA.

Den sjuksköterska som är ansvarig (chargenurse) på expeditionen hjälper till med att larma HIA, samordna transport med mera. Under transporten, som sköts av en sjuksköterska tillsammans med en undersköterska, är patienten självklart uppkopplad på defibrillator. Vi har med oss läkemedel och andningsblåsa för att kunna påbörja hjärt-lungräddning om det skulle behövas.

Fördelningen på ålder och kön hos hjärtpatienterna visas i figur 1 här intill.

Denna spridning inom ålders- och könsfördelningen sammanfaller med övriga studier där antalet patienter varit större (4).

Eftersom tiden är så viktig var det intressant att se att 18 patienter fick EKG taget inom 7 minuter (median + typvärde =5 minuter).

Vi såg också att en liten grupp patienter fick vänta riktigt länge, upp till 26 minuter.

Misstanken att dessa var kvinnor visade sig riktig när vi delade upp kvinnor och män. Det är allmänt känt att kvinnor brukar få vänta längre. Här fick vi det ytterligare bekräftat.
Tidsmässigt såg det ut så här:

Kvinnor: Median = 16 minuter
Män: Median = 5 minuter

Skiljde det sig då mellan män och kvinnor när det gällde vilka läkemedel som givits?

Som figur 2 visar får kvinnor mindre Morfin® och Trombyl® än männen. Men överlag såg vi att vi var restriktiva med att ge läkemedel. Det är ett mysterium varför man inte smärtstillar hjärtinfarktpatienter ordentligt när man vet att smärta står i direkt relation till uppkomsten av arytmier(3).

I marianne berglin blohms studie (1) tog det kardiologerna sju minuter att besluta om inläggning på HIA. När vi fattade beslutet själva gick det fortare, närmare bestämt 30 sekunder (typvärde + median = 30 sekunder). Kanske beror det på att vi hade varit med från början och därför kunnat ta anames och ställa diagnos kontinuerligt medan vi utförde alla andra uppgifter kring patienten.

Ett av våra problem var att HIA inte hade fått en ordentlig information om vårt nya sätt att arbeta. Det ledde till en viss fördröjning innan vi fick klartecken att komma upp med patienten. Väntetiderna var inte långa, median = 2,5 minuter, men varje minut har betydelse för en patient med hjärtinfarkt.
Detta belyser vikten av kontinuerlig information. En bristvara i dagens sjukvård.

Som en sammanfattning av studien vi gjorde följer här medelvärdena:
* Från ankomst till första EKG tas: 5 minuter.
* Från analys av EKG till beslut om inläggning: 1 minut.
* Från kontakt med HIA till dess enheten ger klartecken: 4 minuter.
* Från klartecken tills patienten ligger i sängen på HIA: 4 minuter.

Sammanlagd tid = 14 minuter från ankomst till säng på HIA. En liten grupp fick vänta upp till 35 minuter, troligtvis var de kvinnor.

Innan vi började med detta sätt att arbeta var medeltiden för en patient med akut hjärtinfarkt 70 minuter från ankomst till säng på HIA (1). I och med att sjuksköterskorna tog över en del av kardiologens arbete på akuten reducerade vi delaytiden till 14 minuter.

Man har tidigare talat om ”the golden hour” när det gäller traumapatienter. Detta talesätt gäller också hjärtpatienter. Ju tidigare man kan upptäcka och sätta in behandling desto mer hjärtmuskel kan räddas och patienten kan gå hem tidigare och friskare med mer livskvalitet. Dessutom blir sjukvården mer kostnadseffektiv.

Numera pratar man om ”door to needle time”, det vill säga från ankomst till start av trombolysbehandling ska det inte ta mer än 15 minuter. Vi har fortfarande en bit kvar. Det realistiska målet på vårt sjukhus är 30 minuter.

En del av kritiken mot vårt sätt att arbeta har varit att vi sjuksköterskor tar på oss mer och mer arbete och delegeringar utan att få mer betalt för det arbete vi utför.
Jag håller med till en viss del, men vi får aldrig glömma att ge patienten optimal vård är vår huvuduppgift. Med vårt sätt att arbeta sätter vi patienten i första rummet. En sjuksköterska sköter all omvårdnad av patienten tillsammans med en undersköterska.

Att förkorta väntetider och köer är en stor och viktig uppgift. För att lyckas måste vi hjälpas åt och inte bara se till våra respektive revir. Som sjuksköterska på akuten är jag beroende av våra duktiga undersköterskor och läkarna är beroende av kompetenta sjuksköterskor.

Revirtänkandet stod klart för mig när vi följde upp vår studie och en av HIA-sjuksköterskorna berättade för mig att många på HIA inte kände till vårt nya sätt att arbeta. De hade
blivit ”glömda” i informationen. Det är ett vanligt fenomen – att bara se till sin avdelning och vad som fungerar där i stället för att se till helheten och få med sig kollegerna på andra
enheter.

För att få bukt med köerna tror jag att det enda sättet är att samarbeta och titta över den kompetens som finns på avdelningen och hitta på nya sätt att arbeta på. Naturligtvis ska man ha betalt efter det arbete man utför.
Detta är ett område för diskussion och jag vet att många inte håller med mig.

Nu håller vi på att förbättra rutinerna kring patienter med akut hjärtinfarkt. På akuten fyller vi i frågorna om trombolys, indikationer och kontraindikationer (Bilaga 1). Allt för att spara tid.

Kompetensen hos dagens akutsjuksköterskor är stor och kraven växer. Vi ska kunna områden som trauma, hjärtan, medicin och kirurgi. Kontinuerlig utbildning är viktig.
Under våren startade vi en EKG-utbildning för samtliga sjuksköterskor på akuten. Den hölls av HIA-sjuksköterskor och omfattade det mesta man bör kunna om EKG.


Den som vill veta mer kan kontakta artikelförfattaren på adress: Greger Nilsson, Akutintaget, SU/Sahlgrenska sjukhuset, 413 45 Göteborg. Telefon 031-601000, fax: 031-414388,
e-post: helen.greger@ebox.tninet.se

Referenser:
1. Berlin Blohm Marianne. Delay time until
delivery of treatment in suspected acute
myocardial infarction
(doktorsavhandling). Göteborg: Medicinska fakulteten
vid Göteborgs universitet, 1997. 80p.
2. Karlsson B, Herlitz J, Wiklund O, Richter A, Hjalmarsson Å. Early prediction of acute
myocardial infarction from clinical history,
examination and electrocardiogram in the emergency room.

Am J Cardiol 1991;68:171-175.
3. Karlsson Björn. Characteristics and prognosis in patients with chest pain or other symtoms suggestive of acute myocardial infarction in the emergency room (doktorsavhandling).
Göteborg: Medicinska fakulteten
vid Göteborgs universitet, 1993. 60 p.
4. Ottesen M, Kober L, Jörgensen S,
Torp-Pedersen C. Determinants of delay
between symtoms and hospital admission
in 5978 patients with acute myocardial
infarction
. Eur Heart J 1996;17:429-437.