En 22-årig kvinna opererad för ovarialcancer och med efterföljande cytostatikabehandling genomgick tio månader senare en fibersigmoideumresektion med px. PAD visade cancer och en vecka senare opererades patienten med sigmoideumresektion samt resektion av bäckenperitoneum.

Operationen var komplikationsfri men patienten hade smärtor i buken och EDAn testades. Man konstaterade att patienten var bedövad på höger sida. Kvinnan skulle stanna på iva över natten och för att försöka åstadkomma en bättre smärtlindring ordinerades hon 3 mg Morfin epiduralt. Hon fick emellertid 7,5 ml Morfin med styrkan 10 mg/ml, alltså 75 mg Morfin.

Efter tio minuter började patienten klaga över yrsel och sjönk i andningsfrekvens. Förväxlingen upptäcktes och kvinnan fick 3 ml av antidot Narcanti á 0,04 mg/ml intravenöst. Hon blev bättre men kände sig yr och dåsig. Bakjouren kontaktades och ordinerade att patienten skulle sövas och läggas i respirator tills Morfineffekten upphört.

Efter ett och ett halvt dygn i respirator var det fortsatta postoperativa förloppet okomplicerat.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för att hon åsamkat patienten onödigt lidande genom att inte utföra erforderlig kontroll i samband med läkemedelshanteringen.

Trots att sjuksköterskan vid kontrollräkning i samband med beredningen av morfininjektionen märkte att något inte stämde underlät hon att kontrollera dosen, skriver Socialstyrelsen. Att hon efter upptäckten av sitt misstag vidtog adekvata åtgärder och att en läkare snabbt kom på plats är lyckliga omständigheter och inte något som gör hennes fel ursäktligt.

Funderat mycket
Sjuksköterskan redogör i sitt yttrande för det skedda men har inget minne av att hon den aktuella kvällen frångick sina vanliga rutiner. Hon har om och om igen funderat på hur det kunde hända men inte kommit på någon förklaring. ”Den första akuta tanken att aldrig mer ta i en medicinskåpsnyckel har sjunkit undan. I stället går jag tillbaka till ett arbete jag stortrivs men fast besluten att arbeta för så säkra rutiner att något liknande inte behöver upprepas.”

Ansvarsnämnden delar Socialstyrelsens bedömning och ger sjuksköterskn en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1688/97:B5).