Förlossningen gick snabbt för den 30-åriga kvinnan och moderkakan avgick spontant. Efteråt konstaterades vaginala bristningar och en djup perinealbristning. Barnmorskan lade lokalbedövning, inspekterade bristningarna och tillkallade sedan läkare för suturering.

Efter förlossningen hade den nyblivna mamman svårt att gå längre sträckor, hon kunde bara sitta på ena skinkan och besvärades av illaluktande flytningar. När besvären inte gick över besökte hon sex veckor efter förlossningen en vårdcentral. Där upptäcktes en kvarlämnad tork på väg ut ur slidan. Kvinnan anmälde barnmorska, undersköterska och läkare till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Använde alltid svansboll
Barnmorskan skriver i sitt yttrande att hon i sin utbildning blivit lärd att aldrig lägga upp torkar löst i slidan, något hon heller aldrig gjort. De gånger det behövs använder hon en så kallad svansboll. Barnmorskan skriver att hon inte hade något skäl att lägga in någon tork eftersom det inte var hon som skulle sy.

Enligt de skriftligt utfärdade rutinerna för torkar åvilar det ansvarig läkare alternativt barnmorska att kontrollera att antalet torkar stämmer. Där påpekas också att bolltork med snodd ska användas vid kraftigare vaginala blödningar.

Läkaren skriver att han konstaterade att ett omfattande reparationsarbete behövdes och att ett stort antal torkar användes. Efter sutureringen kontrollerade han med inspektion av slidan att inget främmande material lämnats kvar.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att även om inte barnmorskan var inne på rummet hela den tid det tog läkaren att suturera så borde båda två vid sina respektive åtgärder ha tagit ansvar för att de använda torkarna kontrollräknades.

Oklart vem som felat
Nämnden anser inte att de lokala föreskrifterna är till någon hjälp för att bedöma ansvarsfrågan, finner det anmärkningsvärt att det inte sägs något i dem om att torkkontroll ska dokumenteras, och förutsätter att kliniken omarbetar föreskrifterna.

Eftersom nämnden inte anser sig ha kunnat klarlägga om både barnmorska och läkare använt torkar eller vem som varit ansvarig för att torkarna kontrollräknades tycker man sig inte ha tillräckligt underlag för att påstå att någon av dem felat på sätt som kan ge disciplinpåföljd. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1757/97:B6).