Den 77-årige mannen var inlagd på en hjärt-lungvårdsenhet. Ett blodprov skulle tas och mannen hade en Port-a-cath. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska förberedde provtagning och spolning av katetern och frågade sedan en nyutexaminerad kollega utan erfarenhet av Port-a-cath-hantering om hon ville se på.

Trots att hon spolade katetern flera gånger fick sjuksköterskan inget backflöde när hon försökte aspirera i den. Hon bad då kollegan hämta en flaska Heparin från läkemedelsrummet. Efter att ha injicerat tre ml läkemedel upptäckte sjuksköterskan att patienten fått Fragmin i stället för Heparin. Efter förnyat försök kunde provtagning och efterföljande spolning fullföljas.

Sjuksköterskorna informerade omgående avdelningsläkaren och efter att ha konsulterat koagulationslaboratoriet gavs patienten antidot. Han fick inga men av händelsen.

Socialstyrelsen anmälde den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och hävdar att hon åsidosatt gällande rutiner för överlämnande av läkemedel genom att inte kontrollera vilket läkemedel hon injicerade.

Socialstyrelsen fastslår att trots åtskilliga försök att reda ut händelseförloppet står ord mot ord när det gäller vem av de två sjuksköterskorna som drog upp de tre ml Fragmin i sprutan. Båda anser att det var den andra.

Den anmälda sjuksköterskan konstaterar i sitt yttrande att denna oklarhet inte har någon betydelse för bedömningen av hennes ansvar. Hon är medveten om att hon felat men hänvisar till propositionen om Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården mm (1993/94:149) sid 149).

Förstärker allvaret
Eftersom patienten inte hade några som helst besvär av felinjektionen vill sjuksköterskan att nämnden bedömer hennes handlande som ursäktligt eller åtminstone låter påföljden stanna vid en erinran. Socialstyrelsen har yttrat sig över hennes önskan och konstaterar att ingenting framkommit som tyder på en onormal arbetsbelastning eller en otillräcklig utbildning för arbetsuppgiften. Dessutom var sjuksköterskan vid tillfället handledare, något som snarare förstärker felets allvar.

Ansvarsnämnden skriver att sjuksköterskan gett patienten 30 000 IE Fragmin i stället för Heparin 300 IU. Eftersom felet genast upptäcktes och åtgärdades stannar disciplinpåföljden vid en erinran. Hälften av nämndens åtta ledamöter anser att sjuksköterskan borde få en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2615/97:B1).